改變認(rèn)知，沐浴陽光

鄭勤

摘 要

來訪者因?yàn)榍榫w低落、注意力不集中、內(nèi)心痛苦前來咨詢，診斷為嚴(yán)重心理問題。采用認(rèn)知行為療法改變來訪者的不合理認(rèn)知，經(jīng)過6次咨詢，基本達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)，來訪者不合理認(rèn)知得到了改善，不良情緒得到了緩解，社會功能基本恢復(fù)，個性逐漸完善，有能力積極主動采取合理有效措施應(yīng)對問題。

關(guān)鍵詞

抑郁情緒;放松訓(xùn)練;認(rèn)知行為療法

中圖分類號： G633.6? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼： A

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2020.03.100

1 一般資料及成長史

來訪者：張某，男，23歲，五官端正，身高1.70左右，因個子不高顯微胖。家庭經(jīng)濟(jì)條件尚好，家中有父母和一個姐姐，父母親文化水平不高，父親長期在外打工，只是逢年過節(jié)回來一趟，因?yàn)榫凵匐x多，對父親沒有什么特別的感受，和父親溝通甚少。自己是媽媽一手帶大的，媽媽只有小學(xué)四年級的文化，是典型的農(nóng)村婦女，性格不好，對自己的教育不是打就是罵，而且罵得很難聽，貶低自己。父母關(guān)系也不好，上大學(xué)后很少回家，一想到回家就覺得壓抑，怕回家。父母無人格障礙和其他神經(jīng)癥性障礙，家族無精神疾病歷史。來訪者無重大軀體疾病史，無精神疾病家族史。

2 主訴和個人陳述

主訴：頭昏腦漲，心緒不寧，注意力不集中，焦慮，情緒低落的時候都想要結(jié)束生命。

個人陳述：大三學(xué)生，前段時間自己身體下體有些異常難受，就去醫(yī)院[1]檢查了一下，確診是前列腺炎，多方就醫(yī)，藥吃了很多，但病情并沒有緩解，擔(dān)心進(jìn)一步引發(fā)腎功能衰竭，自己就在網(wǎng)上搜信息，還試圖找一些偏方，但是還是沒有效果，害怕自己是腎方面出了什么大問題，醫(yī)院誤診了，情緒低落，很著急也很無助。幾次去醫(yī)院檢查，檢查結(jié)果顯示沒有其他癥狀，醫(yī)生建議看心理門診。去了心理門診，醫(yī)生又讓做測試，自己覺得價格比較貴，沒有做。父親經(jīng)常不在家，難得回家一趟，父母為一點(diǎn)小事也會爭吵，自己回家了，媽媽就愛管著自己，自己做得稍微不好，就會被媽媽責(zé)罵，罵得很難聽，有時候自己忍不住了，就會和她爭執(zhí)兩句，不爭執(zhí)還好，一爭執(zhí)，媽媽就會大吼，越罵越起勁。五一回家，媽媽又說村里誰有女朋友了，相親之類的事情，還逼著自己找女朋友，自己很煩，和媽媽說過自己還在上學(xué)，也陳訴過其他理由，但是不被理解，還被說成沒有用，一回家，媽媽都要念叨，只好躲進(jìn)自己的房間不出來。自己覺得做什么都不能讓媽媽滿意，所以自己不愿意回家，一回家就覺得壓力大，無人傾訴，情緒低落的時候有自殺的想法。現(xiàn)在很不愿意和媽媽交流，和原本聊得來的姐姐的交流也變得越來越少了。用來訪者的自己的原話“抬起頭，黑壓壓的一片烏云，看不到一絲絲陽光，覺得越是親近的人，交流就越是困難?！?/p>

寢室關(guān)系一般，經(jīng)常一個人，心里的郁悶不愿意和人說，也不和同學(xué)一起集體活動，馬上要實(shí)習(xí)了，實(shí)習(xí)過程中不太順利，想換實(shí)習(xí)工作。對于自己的現(xiàn)狀，心里十分難受，不想自己這樣下去，想改善現(xiàn)狀，但又無法自行擺脫，自己在咨詢室外面轉(zhuǎn)了三圈才有勇氣進(jìn)來咨詢，希望得到咨詢師的幫助。

3 咨詢師觀察

來訪者衣著整潔，與咨詢師交談時總是低著頭，不敢與咨詢師對視，緊張，入座后雙手不停地交錯，不斷地調(diào)整坐姿。偶然抬一下頭，面部表情比較茫然，沒有一絲微笑，來訪者情緒低落，講話聲音小，言語吞吐，欲言又止的感覺。無幻覺、妄想，無智能障礙，意識清楚，思維邏輯清晰，自知力完整，有明確的求助欲望。

4 心理測試結(jié)果與分析

1）SAS量表測試，標(biāo)準(zhǔn)分57分，顯示輕度焦慮;

2）SDS量表測試，標(biāo)準(zhǔn)分68分，顯示中度抑郁傾向。

3）SCL-90軀體化、抑郁、焦慮、人際關(guān)系敏感等因子分?jǐn)?shù)較高。

5 評估、診斷與原因分析

5.1 心理狀態(tài)的評估

綜合臨床資料，初步診斷為：嚴(yán)重心理問題。

5.2 診斷依據(jù)

1）引起心理問題的原因是較為強(qiáng)烈的、對個體威脅較大的顯示刺激——被醫(yī)院確診為前列腺炎，久治不愈;媽媽責(zé)罵、貶低自己，還催婚。從而使來訪者經(jīng)歷著痛苦情緒體驗(yàn)，如焦慮、痛苦、自卑、情緒低落等。

2）從產(chǎn)生痛苦情緒開始，持續(xù)時間達(dá)半年之久。

3）受到的刺激強(qiáng)度較大，反應(yīng)強(qiáng)烈，有短暫的失去理智的控制，如憤怒，爭吵等。對學(xué)習(xí)、人際關(guān)系都有一定的影響。

4）痛苦情緒被最初刺激引起，而且與最初刺激相關(guān)聯(lián)、相類似的刺激也會引起此類痛苦，即反應(yīng)對象被泛化。

5.3 鑒別診斷

1）與精神疾病相鑒別：根據(jù)心理正常與異常的三原則，來訪者的知、情、意是統(tǒng)一的，對自己的心理問題有自知力，有主動求醫(yī)的行為，無邏輯思維的混亂，無感知覺異常，無幻覺、妄想等精神病的癥狀，因此可以排除精神病性障礙。

2）與一般心理問題相區(qū)別：該來訪者心理沖突嚴(yán)重，反應(yīng)已泛化，對社會功能已經(jīng)造成了嚴(yán)重的影響，病程也大于三個月。因此可以排除一般心理問題。

3）與神經(jīng)癥性心理問題相鑒別：本案例病程為五個多月，快半年了，心理沖突來源于現(xiàn)實(shí)，雖泛化，但未變形，具有現(xiàn)實(shí)性和道德判斷意義。因此可以排除神經(jīng)癥。

4）根據(jù)臨床資料進(jìn)行綜合分析，對來訪者問題持續(xù)的時間、強(qiáng)度和典型心理與行為異常表現(xiàn)的性質(zhì)和嚴(yán)重程度進(jìn)行分析判斷，來訪者心理與行為異常表現(xiàn)屬于嚴(yán)重心理問題的范疇。主要癥狀有：無助感，感到精神疲憊，人際交往不良，自我評價低，社交缺乏自信，產(chǎn)生自卑心理，有社會退縮行為。

因?yàn)榘Y狀持續(xù)近半年，根據(jù)抑郁性神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，尚不構(gòu)成抑郁神經(jīng)癥，但是屬于抑郁性神經(jīng)癥易感人群，需要特別注意。

5.4 病因分析

1）生物因素：據(jù)檢查結(jié)果，來訪者具有一定的心身疾病。

2）社會因素：①存在負(fù)性生活事件（如母親辱罵，實(shí)習(xí)不順利），②自幼不善交流，父親長期在外，缺乏溝通，母親只知道責(zé)罵。③與同學(xué)關(guān)系一般，缺乏社會支持系統(tǒng)的幫助。

3）心理原因：①存在明顯的認(rèn)知錯誤（認(rèn)為自己是“無用的”;不被媽媽喜歡;以為前列腺炎會導(dǎo)致腎衰竭）;②缺乏有效解決問題的行為模式;③缺乏情緒調(diào)節(jié)方法;④個性特征：內(nèi)向、害羞、自卑。

6 咨詢目標(biāo)的制定

根據(jù)以上評估與診斷，通過與來訪者協(xié)商，制定如下咨詢目標(biāo)。

6.1 具體目標(biāo)與近期目標(biāo)

糾正錯誤認(rèn)知，緩解緊張、焦慮與抑郁的情緒狀態(tài);消除來訪者的自卑心理，增強(qiáng)自信心，改善其抑郁情緒;改善不良的軀體癥狀，改善來訪者不良的社會求助狀況。

6.2 最終目標(biāo)與長期目標(biāo)

改變來訪者的不合理信念，幫助其建立合理的認(rèn)知模式，循序漸進(jìn)地矯正不良行為，建立新的行為模式，提高處理人際關(guān)系的能力;提高心理素質(zhì)，增強(qiáng)自信水平，使來訪者學(xué)會自我心理調(diào)整，建立新的心理平衡點(diǎn)，最終促進(jìn)心理健康發(fā)展和完善自我。增強(qiáng)其自信心。

7 咨詢方案的制定

7.1 咨詢方法與適用原則

認(rèn)知行為療法。

7.2 雙方權(quán)利和義務(wù)

來訪者的權(quán)利、義務(wù)大概內(nèi)容有：個人意愿選擇、更換咨詢師;知情權(quán)、協(xié)商權(quán)和選擇權(quán);協(xié)商原則、保密原則;遵守合約等。咨詢師的權(quán)利、義務(wù)大概內(nèi)容有：遵守國家法律法規(guī)、平等友好;反歧視原則;心理咨詢工作的局限性;協(xié)商一致;避免雙重關(guān)系;轉(zhuǎn)介;保密原則等。

7.3 商定咨詢時間

每周1次，每次50分鐘。預(yù)計(jì)咨詢次數(shù)為8次。

8 咨詢過程

8.1 咨詢階

1）診斷評估與咨詢關(guān)系建立階段

2）心理幫助階段

3）結(jié)束與鞏固階段

8.2 具體咨詢過程

8.2.1 第1次咨詢

時間：2018年5月31日|

目的：

1）建立良好的咨詢關(guān)系。

2）了解基本情況，收集臨床資料

3）進(jìn)行抑郁、焦慮等的臨床評估和有關(guān)心理測量。

4）確定主要問題，探尋改變意愿。

5）進(jìn)行咨詢分析。

方法：攝入性談話、心理測驗(yàn)、自殺風(fēng)險評估

過程：

1）填寫咨詢記錄表，詢問基本情況，介紹咨詢中的有關(guān)事項(xiàng)與規(guī)則;

2）認(rèn)真傾聽來訪者的訴說，鼓勵其宣泄不良情緒，幫助來訪者調(diào)整心態(tài)，獲取來訪者的信任和理解;

3）與來訪者交談，收集臨床資料，了解其成長過程，尤其是重大事件。探尋來訪者的心理矛盾及改變意愿。

4）自殺評估：學(xué)生處于實(shí)習(xí)、找工作階段，易受到環(huán)境、情境等影響而出現(xiàn)情緒低落的狀況，有抑郁伴有心境低落，興趣和愉快感喪失、精力不濟(jì)或疲勞等典型癥狀，具有反復(fù)性，易出現(xiàn)極端行為。曾經(jīng)有過自殺的念頭，經(jīng)評估：既往相關(guān)自殺、自傷經(jīng)歷0分，目前顯示壓力2分，目前支持資源（能主動咨詢）1分，存在自殺想法，但無計(jì)劃，建議班級預(yù)警，輔導(dǎo)員積極關(guān)注。

5）心理測驗(yàn)：抑郁自評量表、90 項(xiàng)癥狀清單的自測。

6）將測驗(yàn)結(jié)果反饋給來訪者，做出初步問題分析，讓其理解為什么會這樣。

7）咨詢小結(jié)：咨詢師認(rèn)為來訪者存在一定的生理問題和明顯的抑郁傾向，給其做了一個小時的心理疏導(dǎo)，并建議他去看中醫(yī)（來訪者在認(rèn)識上存在缺陷，并不知道中醫(yī)可以代患者煎藥，所以一直沒有想過中醫(yī)治療），改變生理疾病的癥狀，進(jìn)而緩解抑郁情緒。咨詢師告知其，進(jìn)一步說明心理問題得不到解決，就會以軀體癥狀表現(xiàn)出來，目前其煩躁、食欲不振，情緒低落等就是軀體化表現(xiàn)之一，需定期心理咨詢。

8）布置咨詢作業(yè)：認(rèn)真思考咨詢師的談話并提出問題，制作應(yīng)付卡。

8.2.2 第2次咨詢

時間：2018年6月7日

目的：

1）加深咨詢關(guān)系。

2）識別負(fù)性自動想法。

3）學(xué)會合理評價，提高心理承受力、心理康復(fù)力;

4）認(rèn)知行為干預(yù)：認(rèn)知概念化聯(lián)系表和三欄表的練習(xí)

方法：會談、認(rèn)知行為治療。

過程：

1）反饋?zhàn)稍冏鳂I(yè)：通過第一次的交流，咨訪之間建立了良好的咨詢關(guān)系，了解到來訪者上周去了中醫(yī)院，開了熬好的中藥。服了三天，病情有多改善。自述生理上疾病好了，自己的情緒狀況也好多了，偶爾還會有情緒低落的情況，自己也按照上次咨詢老師給的建議制作了應(yīng)付卡。

2）說明認(rèn)知行為治療原理，學(xué)會運(yùn)用概念表、三欄表。

3）認(rèn)知分析：時刻關(guān)注自己的情緒狀況，并保持和咨詢老師的聯(lián)系。咨詢過程中，發(fā)現(xiàn)來訪者有強(qiáng)烈的自卑感，有時候心情不舒暢、沮喪、消沉，對于一些活動興趣減退，但是沒有喪失。通過和來訪者的交流，老師用積極心理學(xué)的觀點(diǎn)，積極地捕捉住來訪者上進(jìn)、守時等優(yōu)點(diǎn)，鼓勵來訪者，減少其自我責(zé)備和自我怪罪感。

4）布置作業(yè)：①繼續(xù)放松訓(xùn)練;②三欄表的練習(xí)

8.2.3 第3-4次咨詢

時間：2018年6月14日 2018年6月21日

目的：

1）學(xué)會合理評價，對抑郁/焦慮的自我管理。

2）繼續(xù)識別負(fù)性自動想法：思維挑戰(zhàn)記錄表、檢驗(yàn)證據(jù)工作表。

3）行為檢驗(yàn)：加強(qiáng)與他人交流。

方法：會談、認(rèn)知行為治療。

過程：

1）反饋?zhàn)稍冏鳂I(yè)：讓來訪者詳細(xì)描述令自己產(chǎn)生痛苦情緒的情境，并解釋自己何以有這種感受。

來訪者自述，自己很少和同學(xué)有深度地交流，別人總是看見自己總覺得自己還好，自己給別人的印象也是比較平常，沒有什么，但是自己是個孤獨(dú)的人，自己私底下很消沉，沒有什么興趣。咨詢師與來訪者學(xué)習(xí)了如何用合理的認(rèn)知來看待問題，在處理人際關(guān)系中要主動地和別人交流，尋求支持。

2）與來訪者進(jìn)行角色扮演，這次由來訪者扮演媽媽、咨詢師扮演來訪者。讓其觀察“來訪者”在何時產(chǎn)生情緒反應(yīng)并進(jìn)行判斷、分析。

3）進(jìn)一步分析負(fù)性自動想法，明確行為與情緒、認(rèn)知的關(guān)系，引入“合理觀念”，運(yùn)用思維挑戰(zhàn)記錄表、檢驗(yàn)證據(jù)工作表，幫助來訪者找到認(rèn)知錯誤，尋找替代的合理想法。

4）布置咨詢作業(yè)：

①繼續(xù)放松訓(xùn)練;

②主動找關(guān)心自己的人就自己的困擾隨意聊，時間不超過 1 個半小時;記錄聊天內(nèi)容及情緒反應(yīng)。

③思維挑戰(zhàn)記錄表、檢驗(yàn)證據(jù)工作表練習(xí)。

8.2.4 第5次咨詢

時間：2018年6月28日

目的：

1）強(qiáng)化合理評價，對抑郁/焦慮的自我管理。

2）繼續(xù)識別負(fù)性自動想法。

3）放松訓(xùn)練。

4）行為檢驗(yàn)：與媽媽深談一次或者借助爸爸的力量，和媽媽談一次。

方法：會談、認(rèn)知行為治療。

過程：

1）反饋上周情況：自述以前的生理上的問題有所緩解，但是又有新的問題出現(xiàn)了。來訪者去了醫(yī)院，做了檢查，醫(yī)生又說身體的其他地方出現(xiàn)問題了。來訪者顯特別緊張、焦慮，雙手不停地搓捏。

2）放松訓(xùn)練：咨詢師首先安撫了來訪者，并帶領(lǐng)他做了放松訓(xùn)練。緊張情緒有所緩解。

3）行為檢驗(yàn)：與來訪者一起探討了對診斷書的認(rèn)識，幫助來訪者正確地區(qū)分了想法和事實(shí)的區(qū)別，教會來訪者糾正不合理的認(rèn)知。并通過證據(jù)，改變認(rèn)知，建立合理信念。

8.2.5 第6次咨詢

時間：2018年9月3日（時隔暑假后咨詢）

目的：

1）強(qiáng)化合理評價，對抑郁/焦慮的自我管理。

2）繼續(xù)識別負(fù)性自動想法，增強(qiáng)正性情緒體驗(yàn)。

3）放松訓(xùn)練。

4）結(jié)束咨詢。

方法：會談、認(rèn)知行為治療、心理測驗(yàn)過程

過程：

1）反饋?zhàn)稍冏鳂I(yè)：描述自己的心情和感受，新學(xué)期搬到新校區(qū)住宿，有些不太習(xí)慣。暑假過得比較充實(shí)，學(xué)了駕駛，和媽媽相處得比以前略好一些。來訪者認(rèn)為是因?yàn)榘职值脑?。自己曾打電話給爸爸說活著太累了，估計(jì)爸爸感覺到自己心理壓力大，覺察到了問題的嚴(yán)重性，所以和媽媽說了，讓她不要給自己太大壓力，不要老是說這說那的。媽媽一般都聽爸爸的，可能對自己的態(tài)度就有所改變了，這樣讓自己比較輕松。最近忙著準(zhǔn)備教師資格證考試和六級考試。這兩個都是自己感興趣的，所以自己有了一些目標(biāo)。想著，做自己喜歡做的事情是很好。所以自己一直在努力，希望能夠取得好成績。

2）鞏固咨詢效果。

3）咨詢師和來訪者就近期的狀態(tài)作了評估和分析：雙方都認(rèn)為偶爾存在一些郁悶和壓抑，會出現(xiàn)短暫的情緒低落，來訪者認(rèn)識到了這種情況的存在，也在積極地調(diào)節(jié)自己的情緒狀態(tài)。

4）相關(guān)心理測驗(yàn)，客觀評估情緒改善情況。

心理測驗(yàn)結(jié)果顯示：

SCL—90：顯示只有輕度焦慮、抑郁，軀體化、人際關(guān)系敏感、敵對、偏執(zhí)等因子分趨于正常。

SDS：標(biāo)準(zhǔn)分50分

SAS：標(biāo)準(zhǔn)分48分

9 咨詢效果評估

9.1 前后兩次心理測驗(yàn)結(jié)果比較看出不良心理癥狀與軀體癥狀均減輕

9.2 來訪者自我評估

我意識到之前一些想法是不正確的，而且情緒的痛苦程度也減輕了?，F(xiàn)在，我開始正確思考怎樣才能讓自己快樂起來，經(jīng)過兩個月 （共6次）的咨詢，我的痛苦、焦慮、情緒低落的狀態(tài)明顯減輕，我的病情也有了很大的改善。我能夠參加一些體育活動，和自己的朋友交流感受，對自己的認(rèn)識比較清晰，我在很多方面做得還是不錯的，知道通過合理途徑去宣泄自己的不良情緒，學(xué)會了放松。

9.3 咨詢師評價

經(jīng)過幾次咨詢，來訪者長時間的低落情緒雖然較之以前有所緩解，衣著整潔，精神面貌好了不少，言談舉止淡定自若，對自己有信心，在咨詢過程中敢于抬頭，與咨詢師友目光交流，焦慮情緒明顯減輕。通過回訪、跟蹤及心理測驗(yàn)結(jié)果，來訪者不合理認(rèn)知得到了改善，不良情緒得到了緩解，社會功能基本恢復(fù)，個性逐漸完善，有能力積極主動采取合理有效措施應(yīng)對問題。綜合以上評定項(xiàng)目，認(rèn)為此次咨詢效果良好，來訪者改善顯著。

參考文獻(xiàn)

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