持續顱內壓監測在重度顱腦損傷及腦出血合并腦疝患者標準大骨瓣減壓術及顯微血腫清除術后的應用

王忠 張瑞劍 韓志桐 王俊青 吳日樂 張曉軍 劉白雨 楊薇然

[摘要] 目的 分析持續顱內壓監測、標準大骨瓣減壓術及顯微血腫清除術治療重度顱腦損傷及重癥腦出血合并腦疝患者的臨床價值。 方法 選取2016年5月～2019年5月內蒙古自治區人民醫院神經外科收治的116例重度顱腦損傷及重癥大面積腦出血合并腦疝患者，所有患者均行標準大骨瓣減壓術及顯微血腫清除術，且術中均植入顱內壓探頭，術后動態持續顱內壓監測。分析術后顱內壓監測的變化和指導意義，及治療后6個月的預后情況（格拉斯哥預后量表評分）。 結果 116例患者給予持續動態顱內壓監測，其中19例顱內壓>40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），8例術后患者再次出血行腦內血腫清除術，3例患者死亡，其余8例在顱內壓監測下保守治療，恢復較好;97例患者在術后第2～7天顱內壓出現一過性升高，均低于40 mmHg，經過治療顱內壓均下降且顱內壓波動較小。116例患者術后格拉斯哥預后量表評分示：5級67例，4級34例，3級9例，2級3例，1級3例。 結論 對重度顱腦損傷及大面積腦出血合并腦疝患者采用顯微血腫清除術及標準大骨瓣減壓術能迅速清除血腫，緩解顱內壓增高，術中植入顱內壓探頭，術后持續顱內壓監測能夠及時發現顱內壓變化，指導臨床對脫水藥物的合理使用，早期發現顱內并發癥，對改善重型顱腦創傷及大面積腦出血合并腦疝患者標準大骨瓣減壓術后患者的預后有重要的應用價值。

[關鍵詞] 持續顱內壓監測;重度顱腦損傷;腦出血;腦疝;標準大骨瓣減壓術;顯微血腫清除術

[中圖分類號] R651.15? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）02（b）-0075-05

Application of continuous intracranial pressure monitoring after standard decompression and microhematoma removal in patients with severe craniocerebral injury and cerebral hemorrhage complicated with cerebral hernia

WANG Zhong? ?ZHANG Ruijian? ?HAN Zhitong? ?WANG Junqing? ?WU Rile? ?ZHANG Xiaojun? ?LIU Baiyu? ?YANG Weiran

Department of Neurosurgery， Inner Mongolia People′s Hospital， Inner Mongolia Autonomous Region， Hohhot? ?010017， China

[Abstract] Objective To analyze the clinical value of continuous intracranial pressure monitoring， standard decompressive craniectomy with mega-bone flap and microscopic hematoma evacuation in the treatment of severe craniocerebral injury and severe massive cerebral hemorrhage with cerebral hernia. Methods From May 2016 to May 2019， 116 patients with severe craniocerebral injury and massive hypertensive intracerebral hemorrhage with cerebral hernia underwent standard decompressive craniectomy with mega-bone flap， microscopic hematoma evacuation and intraoperative implantation of intracranial pressure monitoring probe， in Department of Neurosurgery， Inner Mongolian People′s Hospital were selected. The intracranial pressure monitoring changes， clinical significance and prognosis （Glasgow outcome scale score） at 6 months after treatment were analyzed. Results There were 116 patients were monitored by continuous dynamic intracranial pressure monitoring. Among them， 19 patients had an intracranial pressure over 40 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）， 8 patients suffered from re-bleeding after operation and underwent additional hematoma evacuation， and 3 patients died， the other 8 patients recovered with medical management under intracranial pressure monitoring; the other 97 patients experienced a transient intracranial hypertension which was lower than 40 mmHg during 2-7 days after surgery. All of their intracranial pressure decreased after treatment and fluctuated within a narrow range. The Glasgow outcome scale score of 116 patients showed that， 67 cases with grade 5， 34 cases with grade 4， 9 cases with grade 3， 3 cases with grade 2 and 3 cases with grade 1. Conclusion Microscopic hematoma evacuation and standard decompressive craniectomy with mega-bone flap could remove hematoma quickly and alleviate intracranial hypertension in patients with severe craniocerebral injury and massive cerebral hemorrhage associated with brain herniation. Intracranial pressure monitoring probe implantation during surgery and continuous intracranial pressure monitoring after operation could timely detect intracranial pressure changes， guide a reasonable clinical use of dehydration drugs and discover intracranial complications early， which is of practical importance to improve the prognosis of patients with severe traumatic brain injury and massive cerebral hemorrhage combined with cerebral hernia after standard decompressive craniectomy with mega-bone flap.

[Key words] Continuous intracranial pressure monitoring; Severe craniocerebral injury; Massive cerebral hemorrhage; Cerebral hernia; Standard decompressive craniectomy; Microscopic hematoma evacuation

重度顱腦損傷及大面積腦出血是神經外科常見的臨床疾病。重度顱腦損傷及腦出血術后顱內壓（intracranial pressure，ICP）的增高是病情進展惡化的主要原因，及時了解ICP的變化情況對重度顱腦損傷及大面積腦出血患者的治療有指導意義，因此持續動態ICP監測已經被廣泛應用[1-2]。根據ICP傳感器放置位置不同，分為腦室型、腦組織型及硬膜下型、硬膜外型蛛網膜下腔型，目前最常用的為腦室型和腦組織型，腦室型簡便、測壓準確，是監護ICP最準確的方法[3]。本文回顧性分析內蒙古自治區人民醫院（以下簡稱“我院”）神經外科對116例重度顱腦損傷及大面積腦出血合并腦疝患者行標準大骨瓣減壓術及顯微血腫清除術同時進行ICP監測，經過密切觀察治療效果滿意。現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年5月～2019年5月我院神經外科收治的116例重度顱腦損傷及大面積腦出血合并腦疝患者的臨床資料，其中，男64例，女52例;年齡13～88，平均（51.2±12.4）歲;格拉斯哥昏迷評分（GCS）[4]3～8分，平均GCS評分（4.2±2.1）分;重度顱腦損傷患者63例，大面積腦出血患者53例。術中植入ICP探頭116例，包括全部采用顯微血腫清除術及標準大骨瓣減壓術，放置腦室外引流25例;顱腦損傷類型：腦挫裂傷并腦內血腫43例，硬膜外血腫5例，硬膜下血腫15例，中線結構移位均>1 cm;腦出血類型：基底節區出血或合并破入腦室43例，腦葉出血10例，出血量80～120 mL，中線結構移位均>1 cm。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

手術方法：采用顯微血腫清除術及標準大骨瓣減壓術[5-6]，術中置入ICP監測探頭，ICP監測采用美國Codman顱內壓監護儀系統（美國強生公司生產，主機型號：826635），采用兩種ICP監測探頭：腦室內型和腦組織內型。腦室型探頭置于側腦室內，一般穿刺額角，體表切口位于冠狀縫前1 cm距中線旁2.5 cm處;腦組織內型探頭一般放置于腦組織內2～3 cm，見圖1～2。每個患者使用機器前都進行調零，并記錄參考值。

1.3 ICP增高分級

輕度增高15～20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）;中度增高20～40 mmHg;重度增高>40 mmHg。格拉斯哥預后量表（GOS）評分：5級恢復良好，4級輕殘，3級重殘，2級植物生存狀態，1級死亡。

2 結果

116例患者均給予持續動態監測ICP，ICP <40 mmHg進行保守治療，ICP重度升高>40 mmHg進行手術治療。116例患者給予持續動態ICP監測，其中19例ICP>40 mmHg，8例術后患者再次出血行腦內血腫清除術，3例患者術后ICP監測顯示ICP持續升高，家屬放棄治療，死亡，其余8例在ICP監測下加大甘露醇等脫水藥物使用力度后，ICP漸下降，未采取手術治療，恢復較好;其余97例患者在術后的第2～7天ICP出現一過性升高，均<40 mmHg，經過脫水處理，抬高床頭，鎮靜等措施，ICP均下降，維持在正常范圍內，而且ICP波動較小。術后所有患者均進行GOS評分，5級67例，4級34例，3級9例，2級3例，1級3例。

3 討論

眾所周知，重度顱腦損傷及腦出血合并腦疝是神經外科最常見的急重癥。救治重度顱腦創傷及腦出血合并腦疝的患者應遵循爭分奪秒、時間既是大腦的原則。這是因為顱腦損傷和腦出血后病情復雜多變，其中最為要害的是ICP增高所致的一系列級聯反應。因此采取ICP監測，以期提前或盡早發現顱內傷情變化，及時調整治療策略，對改善病情至關重要。顱內高壓是一個復雜的病理生理過程，由于廣泛腦挫裂傷，腦出血等原發性損傷以及腦水腫、腦腫脹等繼發性損傷，導致ICP進行性增高，進一步導致腦灌注壓下降，腦缺血、缺氧，加重腦代謝障礙，最后導致腦疝形成的嚴重后果，危及生命[7]。如果術后ICP在短時間內急劇升高，往往提示急性腦腫脹、再出血、大面積腦梗死等并發癥，這類患者病情進展快，預后差，死亡率高，是重度顱腦損傷及腦出血合并腦疝患者死亡的主要原因之一。動態持續ICP監測可實時觀察ICP的變化，第一時間發現病情變化，縮短治療時間，加強治療，提高預后，具有良好的使用價值。

重度顱腦損傷及腦出血合并腦疝患者術后往往ICP進行性增高，持續動態ICP監測可以為后續的脫水治療提供可靠依據。在以往的工作中，沒有ICP監測時，醫護人員通常根據自己的臨床經驗，通過觀察患者生命體征變化，包括意識、瞳孔的改變，有無頭痛、嘔吐等臨床表現來大致判斷患者ICP情況，甘露醇等脫水藥物的使用也根據經驗，遵循常規的劑量周期，主觀因素比較大，可能會加重腦水腫，增加并發癥的發生概率。目前，動態連續ICP監測通常被認為是脫水藥物合理使用的重要科學依據。而ICP監測作為客觀指標，目前國內外顱腦創傷（TBI）診治指南都將ICP監測作為常規監測手段之一給予推薦，包括美國和中國顱腦創傷救治指南及ICP監測專家共識中，均明確推薦用于指導重型顱腦損傷患者的治療措施[8-9]。目前對于腦出血合并腦疝的患者也積極推薦使用[10]，雖然ICP監測應用于臨床已經有多年的歷史，在重度顱腦損傷救治中，持續有創ICP監測是最為有效的監測方法，但其一次性使用，費用相對昂貴，且承擔額外手術風險，不易被患者及家屬接受，臨床應用受到很大限制。由于地區差異，社會經濟水平、顱腦損傷診治指南普及程度和地域性的影響，一些醫護人員對ICP監測的認識不足等原因使ICP監測的臨床應用率較低。雖然目前在北京、上海等地大醫院ICP監測在重度顱腦損傷及腦出血合并腦疝患者中的應用已成為常規，但在落后偏遠地區，應用仍較少。我院神經外科于2015年在內蒙古自治區首先引進了Codman ICP監護儀系統，在重度顱腦損傷患者中首先得到了應用，后期也對重癥腦出血合并腦疝患者術后應用了持續動態ICP監測，改善患者的預后，取得了不錯的臨床效果[6]，使更多患者從ICP監測中受益，對重度顱腦損傷及腦出血合并腦疝的患者，采用標準大骨瓣減壓術，顯微鏡下血腫清除術，我們目前對顱腦損傷及腦出血的患者的手術全部采用顯微鏡下血腫及挫傷壞死腦組織清除，血腫清除徹底，減少對腦組織的損傷，緩解術后腦腫脹的發生，標準大骨瓣減壓增加顱腔的代償空間，可有效降低ICP，再通過ICP監測，能準確反映出術后ICP不同程度的變化，早期就可以觀察到ICP的升高[11-13]。ICP監測作用除了指導術后脫水藥物的使用，主要在于早期發現進展性腦損害、指導治療，腦室型ICP監測還可以引流腦脊液有助于顱高壓控制和緩解血性腦脊液對腦組織及腦血管的刺激，緩解血管痙攣，改善腦灌注壓。持續動態ICP監測有助于判斷病情變化，術后可以快速、準確地獲得ICP變化數值，如果短期內ICP持續升高，往往提示再出血的可能，需要復查頭顱CT，找出ICP增加的原因，并為二次手術做好準備，為降顱壓治療提供科學依據，有助于避免傳統經驗治療的盲目性，ICP動態持續監測有助于判斷預后，目前發現，ICP的高低與GCS評分呈負相關，ICP越高。GCS評分越低，ICP改變往往先于臨床癥狀和體征的改變，然后才是GCS評分的改變，早期GCS評分改變不如ICP監測敏感[14-15]。此外，對于接受鎮靜和肌肉松弛治療的患者，ICP的動態監測尤為重要，顱內高壓的程度和持續時間，均會影響顱腦損傷患者的預后，一旦確診存在顱內高壓，實施干預措施越早越好，如果頑固性顱內高壓不能得到有效控制，往往提示患者預后不佳。

國內外學者對于ICP監測能否改善預后一直存在爭議，仍有一些學者認為ICP監測不能改善患者的預后。一項大規模臨床雙盲對照研究發現，ICP保持在20 mmHg以下的治療組和僅根據CT和臨床體征治療的治療組在3～6個月的預后沒有差異[16]。一項單中心腦出血臨床研究結果不支持腦出血患者常規使用ICP監測，認為其對腦出血后預后沒有改善[17]。但大多數學者認為動態監測ICP可顯著改善患者的預后，ICP監測在重度顱腦損傷及腦出血合并腦疝患者治療中的使用，已達成共識，被認為是一項相對低風險、高收益，值得開展的監測措施[11，18]。目前國內外公認腦室內ICP監測為首選方法，腦室內ICP監測還可通過間歇或持續引流血性腦脊液，發揮降低ICP以及緩解血性腦脊液對腦組織、腦血管的刺激作用，但是對于傷后腦腫脹明顯的患者，腦室受壓變小而穿刺腦室困難時，可以選擇腦組織內監測。但是國外研究認為腦室型ICP監測可能導致更多的并發癥，特別是感染腦膜炎的發生率較高[19-20]。目前國外正在研究遙控型ICP監測，為院外長期ICP監測提供理想的選擇[21]。對重度顱腦損傷及腦出血合并腦疝患者的重癥監測不僅僅包括ICP監測，同時要結合多模態的其他監測技術和手段，如腦灌注壓、局部腦組織腦氧監測、腦微量透析、腦血流量監測和腦電監測等[22-23]，可以全面評估腦組織的能量代謝和氧成分供應，確保腦組織的代謝平衡，各種信息學的未來發展為開發新的監測、治療技術提供基礎，也為今后的研究發展指明了方向。

對重度顱腦損傷及大面積腦出血合并腦疝患者采用顯微血腫清除術及標準大骨瓣減壓術能迅速清除血腫，緩解ICP增高。術中植入ICP探頭，術后持續ICP監測能夠及時發現ICP變化，指導臨床對脫水藥物的合理使用，早期發現顱內并發癥，對改善重型顱腦創傷及大面積腦出血合并腦疝患者標準大骨瓣減壓術后的預后有重要的應用價值。

[參考文獻]

[1]? Mouchtouris N，Turpin J，Chalouhi N，et al. Trends in ICP Monitor Use in 36，915 Patients with Severe TBI in a Mature Trauma State over the past 18 years [J]. World Neurosurg，2019，130（10）：e166-e171.

[2]? 陳茂剛，董成龍，于文素，等.有創顱內壓監測在大量基底節區腦出血中的臨床意義[J].中西醫結合心血管病電子雜志，2019，7（2）：179-180.

[3]? Heldt T，Zoerle T，Teichmann D，et al. Intracranial Pressure and Intracranial Elastance Monitoring in Neurocritical Care [J]. Annu Rev Biomed Eng，2019，21（6）：523-549.

[4]? 王忠誠.神經外科學[M].武漢，湖北科學技術出版社，1998：68.

[5]? 江基堯.介紹一種美國臨床常用的標準外傷大骨瓣開顱術[J].中華神經外科雜志，1998，14（6）：381.

[6]? 王忠，蘇寧，吳日樂，等.顯微血腫清除術及標準大骨瓣減壓術治療重癥大面積腦出血及早期顱骨修補的臨床研究[J].河北醫科大學學報，2016，37（8）：903-907.

[7]? 楊凱，王東，金永健.高血壓腦出血血腫清除術后顱內壓監測及其臨床意義探討[J].中國醫刊，2019，54（2）：206-209.

[8]? Bratton SI，Chesnut RM，Ghajar J，et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury.Ⅵ.Indications for intracranial pressure monitoring [J]. J Neurotrauma，2007，24（Suppl 1）：S37-S44.

[9]? 中國醫師學會神經外科分會，中國神經創傷專家委員會.中國顱腦創傷顱內壓監測專家共識[J].中華神經外科雜志，2011，27（10）：1073-1074.

[10]? 中華醫學會神經病學分會神經重癥協作組，中國醫師協會神經內科醫師分會神經重癥專業委員會.難治性顱內壓增高的監測與治療中國專家共識[J].中華醫學雜志，2018，98（45）：3643-3652.

[11]? 崔剛，楊海峰，孫躍春，等.持續顱內壓監測輔助下治療老年高血壓腦出血的臨床分析[J].中國綜合臨床，2016， 32（8）：728-731.

[12]? 于德強.動態顱內壓監測對去骨瓣減壓術后重度高血壓腦出血患者預后的影響[J].中國實用神經疾病雜志，2019，22（4）：419-425.

[13]? 陸云鵬，許文輝，萬春陽，等.動態顱壓監測對重度高血壓腦出血患者去骨瓣減壓術后治療及預后的影響[J].中南醫學科學雜志，2018，46（2）：163-165，168.

[14]? Yu SX，Zhang QS，Yin Y，et al. Continuous monitoring of intracranial pressure for prediction of postoperative complications of hypertensive intracerebral hemorrhage [J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci， 2016，20（22）：4750-4755.

[15]? 林峰.顱內壓監測對高血壓腦出血術后并發癥的預測價值[J].臨床合理用藥雜志，2019，12（10）：27-28，30.

[16]? Chesnut RM，Temkin N，Carney N，et al. A trial of intracranial pressure monitoring in traumatic brain injury [J]. N Engl J Med，2012，367（26）：2471-2481.

[17]? Chen CJ，Ding D，Ironside N，et al. Intracranial pressure monitoring in patients with spontaneous intracerebral hemorrhage [J]. J Neurosurg，2019，31（5）：1-11.

[18]? 程科，方憲清，程彪，等.有創動態顱內壓監測在重度顱腦損傷治療中的應用效果觀察[J].山西醫藥雜志，2019， 48（4）：471-474.

[19]? Volovici V，Huijben JA，Ercole A，et al. Ventricular Drainage Catheters versus Intracranial Parenchymal Catheters for Intracranial Pressure Monitoring-Based Management of Traumatic Brain Injury： A Systematic Review and Meta-Analysis [J]. J Neurotrauma，2019，36（7）：988-995.

[20]? Lazaridis C. Intracranial Pressure Monitoring in Traumatic Brain Injury： Start Ventricular or Parenchymal？ [J]. Neurocrit Care，2019，31（1）：22-23.

[21]? Norager NH，Lilja-Cyron A，Hansen TS，et al. Deciding on the Appropriate Telemetric Intracranial Pressure Monitoring System [J]. World Neurosurg，2019，126（6）：564-569.

[22]? Chesnut RM. Intracranial pressure monitoring：head stone or a new head start. The BEST TRIP trial in perspective [J]. Intensive Care Med，2013，39（4）：771-774.

[23]? Sinha S，Hudgins E，Schuster J，et al. Unraveling the complexities of invasive multimodality neuromonitoring [J]. Neurosurg Focus，2017，43（5）：E4.

（收稿日期：2019-10-17? 本文編輯：任? ?念）