熱入血室理法方藥及其在女性反復發作性泌尿系感染患者中的應用

劉先利 趙凱維 劉寶利

[摘要] 熱入血室是臨床常見證候，目前對于熱入血室的研究，主要集中于“血室”具體部位的研究，且爭議較大，而對于熱入血室理法方藥體系的研究相對較少，已有的研究，理論探討層次較多，對于熱入血室理法方藥的具體臨床應用，規范指征不夠明確，且缺乏相應的病案或臨床研究支撐。本文以熱入血室理法方藥體系為研究對象，從熱入血室理論源流、高發人群及發病時間特點、臨床表現特點、病因病機、治療原則、具體治法及預后判斷六個方面，對熱入血室理法方藥體系進行剖析，明確其理論特點，規范其臨床應用指征，并以高發于青中年女性的泌尿系感染為切入點，闡述女性反復發作性泌尿系感染的臨床特點及治療現狀，結合熱入血室理法方藥體系，對兩者相關性進行探討，并對應用熱入血室診治女性反復發作性泌尿系感染的關鍵點進行闡述，規范其臨床應用。

[關鍵詞] 熱入血室;臨床特點;病因病機;理法方藥;泌尿系感染;應用體會

[中圖分類號] R691.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）02（b）-0148-04

Application of principle-method-recipe-medicine of heat invading blood chamber in female patient with recurrent urinary tract infection

LIU Xianli1? ?ZHAO Kaiwei2? ?LIU Baoli1，3▲

1.Shunyi Hospital of Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine， Beijing? ?101300， China; 2.Institute of Basic Theory， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing? ?100700， China; 3.Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine， Capital Medical University， Beijing? ?100010， China

[Abstract] Heat invading blood chamber is a common clinical syndrome. At present， the research on heat invading blood chamber mainly focuses on the specific parts of “blood chamber”， which is controversial. However， the research on heat invading blood chamber is relatively less， and the existing research has many theoretical levels. For the specific clinical application of heat invading blood chamber， the normative indications are not clear enough， and there is no corresponding medical record or clinical research support. In this paper， the heat invading blood chamber formula and drug system as the research object， from the heat invading blood chamber theory source， high incidence population and the characteristics of the onset time， clinical characteristics， etiology and pathogenesis， treatment principles， specific treatment and prognosis judgment six aspects， the heat invading blood chamber formula and drug system analysis， clear its theoretical characteristics， standardize its clinical application indications， and high incidence in young and middle-aged women based on the clinical characteristics and treatment status of recurrent urinary tract infection in women. This paper discusses the correlation between the two， and expounds the key points of diagnosis and treatment of recurrent urinary tract infection in women by using the heat invading blood chamber， and standardizes its clinical application.

[Key words] Heat invading blood chamber; Clinical feature; Etiology and pathogenesis; Principle-method-recipe-medicine; Urinary tract infection; Application experience

熱入血室是臨床常見證候，目前對于熱入血室的研究，主要集中于“血室”具體部位的研究，且爭議較大，而對于熱入血室理法方藥體系的研究相對較少，已有的研究，理論探討層次較多，對于熱入血室理法方藥的具體臨床應用，缺乏相應的病案或臨床研究支撐。筆者在臨床上，常以熱入血室理法方藥體系為指導，將其應用于女性反復發作性泌尿系感染的診治，獲得較好的療效。

1 熱入血室理法方藥體系

1.1 熱入血室理論源流

熱入血室理法方藥，見于漢代張仲景《傷寒論》[1]143、144、145、216四條原文，而這四條原文，又全部出現在《金匱要略·婦人雜病篇》[2]前四條原文中，可見其臨床的重要性?！秱摗?43條記載：“婦人中風，發熱惡寒，經水適來，得之七八日，熱除而脈遲身涼，胸脅下滿，如結胸狀，譫語者，此為熱入血室也，當刺期門，隨其實而取之?！?44條指出：“婦人中風，七八日，續來寒熱，發作有時，經水適斷，此為熱入血室。其血必結，故使如瘧狀，發作有時，小柴胡湯主之。”145條指出：“婦人傷寒發熱，經水適來，晝日明了，暮則譫語，如見鬼狀者，此為熱入血室，治之無犯胃氣及上二焦，必自愈?！?16條記載：“陽明病，下血譫語者，此為熱入血室，但頭汗出，當刺期門，隨其實而瀉之，濈然汗出者愈?！睘楦玫剡M行分析，筆者結合143條原文，對144條原文進行補充調整，調整后的條文如下：“婦人中風，發熱惡寒，得之七八日，經水適斷，續來寒熱，發作有時，此為熱入血室。其血必結，故使如瘧狀，發作有時，小柴胡湯主之?！睂τ跓崛胙业难芯浚鸫蔁o己《傷寒明理論》[3]、明代張景岳《類經附翼·三焦包絡命門辨》[4]、清代柯琴《傷寒來蘇集》[5]、沈金鰲《傷寒論綱目》[6]均有論述，本文基于《傷寒論》及《金匱要略》原文展開論述，對各家發揮不再累贅。

1.2 熱入血室高發人群及發病時間特點

四條原文中，有三條均明確為“婦人”“經水”，因此，有月經的女性是熱入血室的高發人群，《素問·上古天真論》[7]指出“二七而天癸至，七七而天癸竭”，因此，可以進一步明確熱入血室高發于14～49歲的女性。至于發病時間，原文有“經水適來”“經水適斷”的具體時間節點，因此，月經期及月經剛剛結束，是本病的高發時間。當然，不在高發時間也是可以發病的，原文216條指出不在月經前后也可以熱邪直中血室而發病，應當引起注意。

1.3 熱入血室臨床表現特點

根據是否在經期以及月經的“來”“斷”，熱入血室有不同的臨床特點。月經期熱入血室的臨床特點，主要表現為白天神志清楚，而到夜間出現如見鬼狀的譫語，因此，月經期晝夜的神志變化是熱入血室的特異性指征;月經剛剛結束，熱入血室有兩個臨床特點，第一種存在發熱，熱型的特點為寒熱往來，使如瘧狀，發作有時，這種發熱最大的特點是先出現怕冷甚至厥冷的表現，繼則高熱而不惡寒，高熱到一定程度就會汗出，然后再出現怕冷繼則高熱，反復發作，且在夜間發作頻繁或加重;第二種不存在發熱，僅表現為胸脅下滿，如結胸狀，譫語，需要指出的是，如結胸狀的特點是滿而硬痛，按壓之后疼痛明顯，因此，當患者不發熱，而出現胸脅下滿而硬痛，按之疼痛明顯，且有譫語的神志變化，也是熱入血室?；颊卟辉谠陆浧?，出現下血、譫語、頭汗出，譫語、頭汗出是陽明病的常見癥狀，再加上“下血”，即可定為熱入血室。

1.4 熱入血室病因病機

熱入血室，病變的部位在血室，病因方面，有內因與外因的區別，內因方面，大部分情況，存在“月經來”“月經斷”引起血室空虛的內在因素;外因方面，“熱”的來源有所不同，既可以是月經期纏綿不愈的中風發熱所致，又可以是月經期傷寒發熱所致，還可以是非月經期陽明內熱亢盛所致。病因不同，致病過程及發病時間存在差異。總的來說，熱入血室的病機特點，應該是外熱直中或外熱乘血室空虛入于血分，熱與血相壅，搏結于血室，產生一系列臨床癥狀及體征的證候。

1.5 熱入血室治療原則

熱入血室的治療原則，根據是否在經期以及月經的“來”“斷”，存在一定的區別。月經期熱入血室，部分可以熱隨經血而去，不治而自愈，如果未自愈，應當把握“治之無犯胃氣及上二焦”的原則，既不要用宣發之品作用于上焦，又不要用寒涼苦降之品作用于中焦，必須用調和入血分之味作用于下焦血室。月經剛“斷”熱入血室，如果出現寒熱往來的熱型特點，按少陽病論治;如果出現“胸脅下滿，如結胸狀，譫語”，則與非月經期陽明熱入血室的治療原則一致，即“隨其實而瀉之”。

1.6 熱入血室具體治法及預后判斷

月經期熱入血室，由于經血自下，邪有出路，一般不需治療，如果用藥，《活人書》[8]以小柴胡湯主之。月經剛“斷”熱入血室，如果出現寒熱往來的熱型特點，錢天來以小柴胡湯加牛膝、丹皮、桃仁[9];許叔微以小柴胡湯加生地黃;楊士瀛則以小柴胡湯加五靈脂進行治療[10]。月經剛“斷”熱入血室出現“胸脅下滿，如結胸狀，譫語”，則與非月經期陽明熱入血室的治療一致，均為刺期門，“隨其實而瀉之”，《類證治裁》[11]以小柴胡湯，去參、棗，加生地、栝蔞、桃仁、丹皮、山楂肉;或以犀角地黃湯加丹參、木通治療。筆者結合臨床，認為“隨其實而瀉之”，當明確邪實的根源，如陽明邪實，應以治陽明為主，可以桃核承氣湯、玉燭散加減;如太陽邪實，則以祛風、散寒之方為主;如邪入血室，僅僅表現為血室邪實而無下血之癥時，則可以予抵擋湯、下瘀血湯等方治療。在預后的判斷方面，當把握“濈然汗出者愈”的特點，關注患者出汗情況。

2 熱入血室在女性反復發作性泌尿系感染患者中的應用

2.1 女性反復發作性泌尿系感染與熱入血室的相關性

泌尿系感染是由各種病原體在泌尿系統異常繁殖所致的尿路急性或慢性炎癥，簡稱尿感[12]。泌尿系感染是臨床上最常見的感染性疾病，其發病率和年齡、性別密切相關，女性常見，超過50%的女性一生中至少經歷一次泌尿系感染，性生活活躍期的年輕女性尿路感染的發生率高[13]，女性反復發作性泌尿系感染與女性尿路解剖生理特點密切相關，女性尿道直而寬，與肛門接近，尿道周圍的局部刺激（如月經期）、性激素變化（妊娠期、產后及性生活時）等均可導致陰道、尿道黏膜改變而利于致病菌入侵。女性反復發作性泌尿系感染最常見的病原微生物是大腸埃希菌，超過80%的非復雜性泌尿系感染與此病原微生物相關[14]。泌尿系感染發熱熱型方面，其臨床常見寒戰、高熱，體溫多在38～39℃，也可高達40℃，熱型一般呈弛張型，也可呈間歇型;泌尿系癥狀方面，患者有腰痛，體檢時上輸尿管點及肋腰點有壓痛，腎區叩痛陽性，患者可出現尿頻尿急尿痛尿血等表現;胃腸道癥狀方面，患者可出現惡心、嘔吐等癥狀[12]。對比泌尿系感染與熱入血室在高發人群、臨床癥狀及體征，不難發現，兩者是相關的，如兩者均多見于育齡期女性，都可以出現下血的癥狀，發熱均可出現寒熱往來表現，因此，熱入血室可以見于女性反復發作性泌尿系感染的一定階段或一定的病例中。

2.2 女性反復發作性泌尿系感染治療現狀

目前，抗菌藥物是治療泌尿系感染最有效的方法[15]，由于抗菌藥物的濫用，耐藥性細菌感染越來越嚴重[16-17]，尤其是對于感染后內毒素引起的膿毒血癥一直缺乏更有效的治療方法[18]。中醫常從熱淋論治[19]，以八正散等清熱利尿通淋的藥物治療，臨床療效有待提升，且對于反復發熱及尿血的患者，尤其是圍月經期反復發作的患者，尚缺乏有效的理論指導。

2.3 應用熱入血室診治女性反復發作性泌尿系感染的關鍵點

應用熱入血室診治女性反復發作性泌尿系感染，必須抓住四個關鍵點：①發病的時間節點，尤其是否在月經期及其前后，必須明確。②“熱”的來源必須明確，太陽、陽明是否病變，必須注意辨別，定位定性。③熱入血室典型的臨床特征，必須把握，不是泌尿系感染就是熱入血室，只有出現典型的熱入血室臨床特征，才能將泌尿系感染的這個階段定位為熱入血室。④把握不同時期熱入血室的用藥特點及治療原則，還必須結合泌尿系感染的自身特點，加減用藥。如泌尿系感染在某個階段，診為熱入血室，而又有熱淋的典型表現時，則必須從兩個方向權衡加減用藥，筆者臨床常以小柴胡湯合導赤散加滑石等藥物進行治療，正是基于此類分析進行的方藥組合。

3 驗案舉隅

患者，女，48歲，主因“反復排尿不適10余年，加重伴發熱3 d”于2019年3月9日就診于北京中醫醫院順義醫院（以下簡稱“我院”），患者10余年前無明顯誘因出現排尿不適，反復發作，長期服用抗生素治療，癥狀時輕時重，曾于2017年1月、2018年9月于我院腎病科住院治療，2次尿培養均為大腸埃希菌，予抗感染治療后好轉。3 d前患者月經干凈后，出現發熱，體溫39℃，先寒后熱，反復發作，自服退熱藥治療癥狀緩解不明顯，遂至腎病科門診就診，查U11+沉渣示：白細胞500個/μL、隱血（3+）、尿蛋白（+）、亞硝酸鹽（1+）、細菌計數20 495.9 個/μL，血常規示：白細胞計數11.99×109/L、中性粒細胞計數76.7%?？滔掳Y見：寒熱往來，尿頻尿急尿痛，排尿不暢，偶可見肉眼血尿，下腹痞滿疼痛拒按，納少，偶有惡心欲吐，寐差，夜間入睡后常大喊大叫，大便調。舌質紅，舌苔剝脫，左寸脈浮洪，右尺沉滑有力。既往糖尿病病史。西醫診斷：反復發作性泌尿系感染;中醫診斷：熱淋-熱入血室夾下焦濕熱外風未解證。處方：柴胡24 g、黃芩10 g、法半夏9 g、黨參10 g、荊芥10 g、防風10 g、滑石15 g、丹皮15 g、金銀花30 g、連翹20 g、魚腥草30 g、瞿麥15 g、萹蓄15 g，炙甘草6 g。服上方后，第1天體溫下降，第2天體溫恢復正常，尿相關檢查于第3天好轉，第7天恢復正常，尿血等不適癥狀第7天均消失，上方去金銀花、連翹、魚腥草、荊芥、防風，合導赤散續服1周，2周后復查尿常規正常，無不適癥狀。隨訪2個月，U11+沉渣均未見異常。

按：這是一個中年女性患者，反復發作性泌尿系感染病史，長期服用抗生素治療，對多種抗生素均已耐藥，中醫方面，結合病史、癥狀，歸屬于淋證范疇。此次排尿不適加重，且出現發熱，恰好位于月經干凈后。臨床癥狀方面，具有典型的寒熱往來、尿血、夜間入睡后大喊大叫的特點，因此診為熱入血室;但患者還有尿頻尿急尿痛的泌尿系癥狀，尺脈沉滑有力，應當診為下焦濕熱;左寸脈浮洪，浮則為風，洪則為熱。綜合以上，辨證為熱入血室夾下焦濕熱外風未解證。熱入血室，則予小柴胡去生姜、大棗，加牡丹皮治療;外風未解，則予荊芥、防風祛風，熱盛于內，則予金銀花、連翹、魚腥草清熱透熱解毒;下焦濕熱，則予滑石、瞿麥、萹蓄清熱利濕。1周治療后，熱退風去，故去金銀花、連翹、魚腥草、荊芥、防風，加入導赤散，進一步對血室余熱及下焦濕熱進行治療。

4 小結

熱入血室是臨床常見證候，其理法方藥體系，在臨床上具有極強的指導作用，更體現了古代先賢診治疾病的臨床思維。本文對熱入血室理法方藥體系進行探討，并以女性多發高發的泌尿系感染為切入點，運用熱入血室理法方藥對其進行診治，既擴展了泌尿系感染的中醫診療體系，又對中醫藥治療泌尿系感染臨床療效的提高，具有重要意義，也為下一步開展更大規模隨機對照臨床試驗，奠定了基礎。實踐是檢驗真理的唯一標準，理清熱入血室理法方藥體系，抓住其應用于泌尿系感染診治中的四個關鍵點，臨床療效可靠，值得進一步推廣應用。

[參考文獻]

[1]? 張仲景.傷寒論[M].北京：中醫古籍出版社，1997：37，46.

[2]? 張仲景.金匱要略[M].北京：中醫古籍出版社，1997：82-83.

[3]? 成無己.傷寒明理論[M].北京：中華書局，1985：39.

[4]? 張介賓.類經圖翼[M].北京：人民衛生出版社，1965：437.

[5]? 柯琴.傷寒來蘇集[M].上海：上海科學技術出版社，1959：78.

[6]? 沈金鰲.傷寒論綱目[M].北京：中國醫藥科技出版社，2014：143.

[7]? 黃帝內經·素問[M].北京：人民衛生出版社，2005：2.

[8]? 朱肱.活人書[M].北京：人民衛生出版社，1993：163.

[9]? 錢潢.傷寒溯源集10卷[M].上海：上海衛生出版社，1957：265.

[10]? 鄒孟城.三十年臨證探研錄[M].上海：上海科學技術出版社，2000：46.

[11]? 林佩琴.類證治裁[M].上海：第二軍醫大學出版社，2008：474.

[12]? 陳灝珠，林果為，王吉耀.實用內科學（下）[M].北京：人民衛生出版社，2013：2237，2240.

[13]? Geerlings SE. Clinical presentations and epidemiology of urinary tract infections [J]. Microbiol Spectr，2016，4（5）.doi：10.1128/microbiolspec.UTI-0002-2012.

[14]? 郭彩芬，申吉泓，李同海.泌尿系感染研究若干新進展[J].中國感染控制雜志，2017，16（10）：976-980.

[15]? Mohseni MJ，Aryan Z，Emamzadeh-Fard S，et al. Combination of probiotics and antibiotics in the prevention of recurrent urinary tract infection in children [J]. Iran J Pediatr，2013，23（4）：430-438.

[16]? Linhares L，Raposo T，Rodrigues A，et al. Frequency antimicrobial resistance patterns of bacteria implicated in community urinary tract infections：a ten-year surveillance study（2000-2009） [J]. BMC Infect Dis，2013，13：19.

[17]? Sorlozano A，Jimenez-Pacheco A，de Dios Luna Del Castillo J，et al. Evolution of the resistance to antibiotics of bacteria involved in urinary tract infections：a 7-year surveillance study [J]. Am J Infect Control，2014，42（10）：1033-1038.

[18]? Xu ZP，Yank K，Xu GN，et al. Role of M3 mACHR in vitro models of LPS-induced inflammatory response [J]. Int Immunopharmacol，2012，14（3）：320-327.

[19]? 涂玥.急性腎盂腎炎的中醫藥治療[J].長春中醫藥大學學報，2011，27（3）：400-402.

（收稿日期：2019-08-08? 本文編輯：李亞聰）