督導戒煙及肺康復對慢阻肺患者肺功能及戒煙效果的影響

楊添文 ，楊麗芬，任朝鳳，楊艷霞，劉 姝，曾小藝，黃 倩，李梅華

（1）昆明醫科大學附屬甘美醫院，昆明市第一人民醫院呼吸與危重癥醫學科，云南昆明 ；2）昆明醫科大學第三附屬醫院骨腫瘤科，云南昆明

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）[1]，簡稱慢阻肺，是一種常見的可預防和治療的疾病，特點是持續的呼吸癥狀和氣流受限，病因是長期接觸煙草等有害顆粒或氣體，有害顆粒或氣體會導致氣道或肺泡改變。慢阻肺急性加重期[2]，作為一種持續惡化的癥狀，可以對患者的健康產生重大影響，一直是全球研究者的焦點。世界衛生組織(WHO)估計[3-4]，全球每年有超過10 億人吸煙成癮，500 萬人死于煙草相關疾病。預計到2030 年這一數字將超過800 萬。吸煙是公認的引起慢阻肺的高危因素，而戒煙是世界上唯一一個可避免過早死亡的最重要因素。肺康復（pulmonary rehabilitation，PR）的學術和實踐研究[1]，現已成為一門公認的呼吸相關醫學學科。慢阻肺治療最重要的目標是減少癥狀嚴重程度和提高運動耐受性，延緩疾病進展，減少病情惡化。

1 資料與方法

1.1 病例資料

收集2018 年5 月至2019 年9 月在昆明醫科大學附屬甘美醫院呼吸與危重癥醫學科住院治療符合條件的慢阻肺男性患者100 例進行研究。收集年齡，身高，體重，吸煙史，吸煙支數等一般資料，收集隨訪半年中吸煙支數的變化，肺功能的變化。統計發現，兩組患者年齡[（65.72±7.659）歲，（64.98±8.392）歲]，身高[（159.16±8.102）cm，（158.68±7.101）cm]，體重[（59.96±6.934）kg，（59.14±7.57）kg]，吸 煙 史[（39.1±9.459）年，（37.76±9.095）年]，吸煙指數[（847±429.571），（833±517.116）]。一般情況，如年齡，身高，體重，吸煙史，吸煙支數，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（）Tab.1 A comparison of general conditions in the two groups（）

表1 兩組患者一般情況比較（）Tab.1 A comparison of general conditions in the two groups（）

1.2 納入及排除標準

（1）年齡40～80 歲，男性；（2）采用GOLD指南推薦[1]，肺功能診斷標準：使用支氣管舒張劑后FEV1/FVC＜0.7，排除其他可能引起慢性咳嗽、咳痰及呼吸困難的疾病及支氣管哮喘患者；（3）排除預計不能完成試驗的患者；（4）收集資料完整，包括本次研究所需的內容。

1.3 方法

對照組患者自行意志力戒煙，半年復查肺功能。督導組患者在對照組基礎上，增加戒煙咨詢，告知COPD 的病因及急性發作風險，1～2 周電話隨訪一次了解戒煙情況，對患者及家屬提供國內外PR 視頻及知識宣教，肺功能檢查后告知肺功能數據變化情況。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 軟件進行分析和處理，計量資料服從近似正態分布，以（）表示，給出檢驗對應的P值，P＜0.05 差異具有統計學意義。

2 結果

入組時，兩組患者吸煙支數[督導組（21.14±11.005）支，對照組（22±11.473）支]，差異無統計學意義（P＞0.05）。半年后，吸煙支數[督導組（11±11.995）支，對照組（17.1±11.784）支]，均有下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。半年后，兩組比較，督導組優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

入組時，兩組患者FEV1 預計值（%）[督導組（67.34 ±14.46）%，對 照 組（67.98 ±14.973）%]，差異無統計學意義（P＞0.05）。半年后，2 組患者FEV1 預計值（%）[督導組（71.14±14.077）%，對照組（65.20±14.028）%]，督導組上升，差異無統計學意義（P＞0.05），對照組下降，差異無統計學意義（P＞0.05）。半年后，兩組比較，督導組優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

入組時，兩組患者FEV1 [督導組（1.524±0.4497）L，對照組（1.508±0.4430）L]，差異無統計學意義（P＞0.05）。半年后，FEV1 [督導組（1.656±0.4708）L，對照組（1.462±0.4637）L]，督導組上升，差異無統計學意義（P＞0.05），對照組下降，差異無統計學意義（P＞0.05）。半年后，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

入組時，兩組患者FVC [督導組（2.949±0.5394）L，對照組（2.9302±0.551）L]，差異無統計學意義（P＞0.05）。半年后，FVC [督導組（3.0144±0.5326）L，對照組（2.9118±0.5048）L]，督導組上升，對照組下降，差異無統計學意義（P＞0.05）。半年后，兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表2 吸煙支數的變化［（），支］Tab.2 Changes in the number of cigarette ［（），cigarettes］

表2 吸煙支數的變化［（），支］Tab.2 Changes in the number of cigarette ［（），cigarettes］

表3 兩組患者FEV1 預計值的變化（）Tab.3 The change of predicted FEV1 in the two groups（）

表3 兩組患者FEV1 預計值的變化（）Tab.3 The change of predicted FEV1 in the two groups（）

表4 兩組患者FEV1 的變化（）Tab.4 Changes of FEV1 in the two groups（）

表4 兩組患者FEV1 的變化（）Tab.4 Changes of FEV1 in the two groups（）

表5 兩組用力肺活量（FVC）的變化（）Tab.5 Changes of forced vital capacity（FVC）in the two groups（）

表5 兩組用力肺活量（FVC）的變化（）Tab.5 Changes of forced vital capacity（FVC）in the two groups（）

2.6 戒煙情況

兩組患者均完成了為期半年的隨訪，部分患者施行家訪，未出現死亡等不可抗拒失訪病例。對照組徹底戒煙10%，減量吸煙18%，復吸失敗72%。督導組徹底戒煙24%，減量吸煙者34%，復吸失敗者42%。

3 討論

Wang N 等[5]研究發現，2014 年中國40 歲以上人群吸煙率為40%，其中男性吸煙率74.1%，現人群吸煙率為31.0%，男性吸煙率57.6%。Jiang B[6]等發現，目前COPD 患者吸煙比例為7.92%,高于非COPD 患者3.37%。國內外慢阻肺形勢嚴峻[7]，而早中期最能影響預后的干預措施之一就是戒煙。Wang R 等[8]研究發現，目前吸煙人群中0.63%為慢阻肺。在戒煙認識上，本研究發現，兩組患者均對戒煙必要性認識不足，可能與入組COPD 患者癥狀較輕、呼吸困難感覺較輕，戒煙欲望不強，以及長期心理依賴有關。兩組戒煙成功率極低，尤其自行干預戒煙患者。電話隨訪督導，COPD 知識宣教，PR 鍛煉，戒煙率有一定提升。可以看到的是，吸煙者一旦診斷為慢阻肺，如果醫生提供戒煙建議，吸煙者更有可能嘗試戒煙。Gade S M 等[9-10]研究發現，受試者對慢阻肺主要病因及嚴重后果缺乏必要了解，吸煙者中，28%不認為COPD 是一種致命疾病，認為強制戒煙缺乏必要性，甚至19%的人不知道COPD 是否是一種致命性疾病。Hedman L 等[11-12]數據顯示，年齡55 歲以上，有呼吸道疾病的吸煙者更容易得到戒煙支持。而未進行督導戒煙，2 a 后，大多數慢阻肺患者依舊保留原有吸煙習慣。戒煙咨詢上，GagnéM 等[13]研究發現，慢阻肺患者的管理支持非常重要，戒煙咨詢持續時間上，20 min 或更長時間的持續性咨詢是有效的。3 min 的療程也可獲得1.7 倍高的戒煙率。在本研究中，參考國外相關文獻，同樣發現，戒煙效果與咨詢的時間在一定范圍內成正比。Caponnetto P 等[14]發現，干預依從性常常是戒煙成敗的重要挑戰，針對個性特征和需求的不同，以戒煙為導向的干預至關重要。Chun EM等[15]研究顯示，所有的吸煙，包括偶爾吸煙，甚至少量吸煙，都與COPD 患者急性發作風險、以及過早死亡有關。戒煙可以幫助吸煙者保持健康，延長10 a 或更長的壽命。

肺功能影響上，與只接受戒煙咨詢的患者相比[16]，向成年吸煙者提供肺量測定結果(FEV1 或肺齡)有助于提高戒煙率。Ojedokun J 等[17]發現，相比較傳統的單獨戒煙咨詢，吸煙者在獲知除戒煙咨詢外的肺量測定結果后，其戒煙效果顯著改善。研究推測[9]，在有癥狀的吸煙者中，進行肺測試會促使吸煙者戒煙，能更多的關注肺量測定試驗的執行和分析。國外有研究顯示[10]，基于社區的干預，持續督導戒煙和藥物治療，可以抑制FEV1 的年度變化。Tashkin D P 等[18]發現，戒煙的COPD 患者的FEV1 每年僅下降34 毫升，與繼續吸煙的患者相比下降了約一半，在COPD 患者12 周時FEV1 增加。Pezzuto A 等[19]一項回顧性分析顯示，發現戒煙后FEV1 水平升高。而在筆者的研究中，發現督導組相比對照組肺功能惡化速度減慢，肺功能改善效果并不那么顯著，考慮這個可能與慢阻肺不可逆病程相關。

慢阻肺是主要健康問題[20]，尤其是老年人。現今，PR[21]已成為慢阻肺患者的標準治療方法，現在認為，增強體力活動是COPD 管理的一個關鍵部分和重要目標。COPD 患者入院后30 d 內的再入院率約為20%[22]。Bhatt S P 等[23]研究顯示，早期遠程視頻PR 可以降低慢阻肺急性加重期患者30 d 再次住院率。在我國[24]，縮唇呼吸，腹式呼吸，吸氣性肌肉訓練，廣泛應用于慢阻肺穩定期患者的綜合運動訓練。Matsui H 等[25-27]研究顯示，早期PR 能減少COPD 急性加重期患者90 d 再入院風險及縮短住院時間。PR 訓練20 周后FEV1 明顯升高，AECOPD發生頻率明顯降低。家庭監管中[28-29]，太極運動和瑜伽訓練都被提議為PR 治療的替代方案。在本試驗中，因非住院患者，無法做到有效監管，我們僅對督導組患者提供嘴唇呼吸，腹式呼吸，吸氣性肌肉訓練，以及太極拳和瑜伽訓練的相關視頻，推薦患者每天慢跑至少半小時。運動量在自身耐受的基礎上，高強度PR 運動，由患者及家屬根據自身情況決定。從數據上來看，筆者發現肺功能并未能取得顯著改善，僅能延緩肺功能下降趨勢。這可能與戒煙手段單一，戒煙率低，肺康復無法有效監控有關。

綜上所述，考慮到實際情況中，女性COPD 患者主動吸煙人群少，筆者未入組女性患者。未引入電子煙，藥物（如伐倫克林）等戒煙手段。研究發現，國內外COPD 患者對吸煙危害認識不足，甚至不認可吸煙導致COPD 疾病進展及惡化。在督導戒煙中，筆者借鑒國外的長期研究經驗，可以加強戒煙咨詢，增加電話隨訪頻率。肺功能檢查后，告知患者在戒煙過程中肺功能指標的變化情況，增強戒煙患者的欲望和信心。筆者通過播放短視頻的方式告知患者及家屬PR 的手段，由患者及家屬自主選擇。本研究中，督導戒煙，戒煙咨詢，肺功能檢查及結果告知，電話隨訪以及PR 宣教，能在一定程度上延緩肺功能的惡化。但本研究樣本量少，隨訪時間短，在后續的研究中，我們將繼續追蹤隨訪更長時間隨訪觀察，評價患者遠期肺功能指標的變化。