剖宮產(chǎn)疤痕妊娠介入治療后對子宮肌層及內(nèi)膜的血流影響

王超群，徐 琳

（昆明市婦幼保健院婦二科，云南昆明 650032）

剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指既往有剖宮產(chǎn)史者，此次妊娠胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，是一種特殊部位的妊娠[1]，發(fā)生率約1/2 216～1/1 800[2-3]。近年來,由于我國“二孩”政策的開放，剖宮產(chǎn)疤痕妊娠在我國的發(fā)生率呈明顯上升趨勢。子宮動脈栓塞術(shù)（uterine artery embolism，UAE）被認(rèn)為是一種新型的輔助治療剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的手段。為減少CSP清宮術(shù)中出血，術(shù)前建議行子宮動脈栓塞術(shù)[4]。對于栓塞引起宮腔粘連的報(bào)道也屢見不鮮。為探討介入治療對剖宮產(chǎn)疤痕妊娠患者子宮肌層及內(nèi)膜的血流影響，筆者運(yùn)用超聲多普勒檢測剖宮產(chǎn)疤痕妊娠患者行子宮動脈栓塞術(shù)后子宮肌層及內(nèi)膜動脈的PI、RI 值，并結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，來闡述子宮肌層及內(nèi)膜的血流變化與宮腔粘連的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取在昆明市婦幼保健院婦科住院部按CSP陰道超聲診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)診斷孕周為5～8 周II 型剖宮產(chǎn)切口妊娠患者為實(shí)驗(yàn)對象，實(shí)驗(yàn)對象行子宮動脈栓塞術(shù)+宮腔鏡下清宮術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）Ⅱ型CSP 聲像圖表現(xiàn)：①妊娠囊僅部分著床于剖宮產(chǎn)瘢痕處，其余部分或大部分位于宮腔；②妊娠囊拉長、變形明顯，下端呈銳角改變；③妊娠囊與膀胱后壁之間子宮肌層厚度≤3 mm；④剖宮產(chǎn)瘢痕處可探及滋養(yǎng)層低阻血流信號。（2）患者有停經(jīng)史，血β-HCG 升高，且前次剖宮產(chǎn)距此次妊娠時(shí)間間隔大于2 a；（3）入院時(shí)患者生命體征平穩(wěn)；未在院外行子宮動脈栓塞或行藥物保守治療；（4）妊娠前月經(jīng)規(guī)律，無宮腔粘連病史；

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肝腎功能損傷或存在其他內(nèi)分泌疾?。唬?）因各種原因?qū)е聼o法按期完成陰道超聲及實(shí)驗(yàn)室檢查隨訪患者；（3）宮腔鏡下清宮術(shù)中發(fā)現(xiàn)宮腔存在其他病變者；（4）術(shù)后病檢提示存在其他病變者；（5）I 型及III 型CSP；（6）子宮動脈栓塞術(shù)操作失敗者。

1.2 研究方法

入組病例入院時(shí)均收集基本資料，由指定超聲醫(yī)生行陰道二維超聲測量超聲指標(biāo)，后至放射科由指定醫(yī)師行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)。栓塞后24 h行陰道二維超聲再次測量超聲指標(biāo)，后在栓塞后24～48 h 后由科室經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)師行宮腔鏡下清宮術(shù)。記錄清宮術(shù)中出血量。并于出院后隨訪病例月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、經(jīng)量有無改變等相關(guān)臨床指標(biāo)。于月經(jīng)復(fù)潮第1 月、第3 月的第5 日抽血測FSH、LH、E2 值。并于經(jīng)凈后3 d 陰道超聲測量子宮肌層及內(nèi)膜血流的PI、RI 值。若清宮術(shù)后出現(xiàn)經(jīng)量減少或閉經(jīng)患者，待觀察至清宮術(shù)后3月，行宮腔鏡檢查確定有無宮腔粘連及宮腔粘連分度。

1.3 隨訪觀察指標(biāo)

分為3 部分，包括臨床觀察指標(biāo)、超聲觀察指標(biāo)及實(shí)驗(yàn)室觀察指標(biāo)。

臨床指標(biāo)有宮腔鏡清宮術(shù)中出血量，清宮術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、術(shù)后3 月有無經(jīng)量改變或閉經(jīng)。經(jīng)量的計(jì)算以患者使用衛(wèi)生巾的片數(shù)及浸濕的面積計(jì)算，少于術(shù)前經(jīng)量的1/3 判斷為經(jīng)量減少。若有經(jīng)量較少或閉經(jīng)患者，待觀察至清宮術(shù)后3 月，行宮腔鏡檢查確定有無宮腔粘連及宮腔粘連分度。宮腔粘連的分度以月經(jīng)情況、宮腔粘連范圍及類型綜合進(jìn)行評價(jià)分為輕、中、重三度。具體方法為：（1）月經(jīng)正常為0 分，月經(jīng)減少為2 分，閉經(jīng)為4 分；（2）宮腔粘連范圍在：1/3 以下、1/3～2/3、2/3 以上者分別的1、2、4 分；（3）粘連性質(zhì)薄膜樣為1 分，薄膜與致密之間為2 分，致密粘連為4 分；綜合得分在1～4 分為輕度宮腔粘連；5～8 分為中度宮腔粘連；9～12 分為重度宮腔粘連[5]。超聲觀察指標(biāo)有子宮肌層動脈的PI 和RI 值；子宮內(nèi)膜厚度及子宮內(nèi)膜動脈的PI 和RI 值。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有促性腺激素釋放激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)SPSS 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料表示為百分比；t檢驗(yàn)應(yīng)用于兩組連續(xù)數(shù)值變量的假設(shè)檢驗(yàn)；X2檢驗(yàn)應(yīng)用于兩組計(jì)數(shù)資料頻率的假設(shè)檢驗(yàn)；非參數(shù)檢驗(yàn)應(yīng)用秩和檢驗(yàn)，相關(guān)性分析用于檢驗(yàn)二組數(shù)據(jù)的相關(guān)性；影響因素分析采用Logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的基本資料

本研究共納入30 名研究對象，均來自于2017年11 月至2018 年9 月在昆明市婦幼保健院診斷為剖宮產(chǎn)切口妊娠，并有行子宮動脈栓塞指征。在成功行子宮動脈栓塞后完成宮腔鏡下清宮術(shù)，治療成功出院的患者。年齡21～42 歲，平均（32.6±5.6）歲；再將年齡以35 歲為界分組，年齡大于或等于35 歲為高齡妊娠組，有14 例。年齡小于35 歲為適齡妊娠組，有16 例。停經(jīng)35～56 d，平均停經(jīng)（43.3±5.8）d；既往有人工流產(chǎn)史的有27 人，平均流產(chǎn)次數(shù)（1.6±1.0）次；入院查血HCG 值范圍10 460.34～96 578.72 IU/mL，入院血HCG 平均值為（43 208.83±12.8）IU/mL。其中超聲提示孕囊見胎心的有19 例。宮腔鏡下清宮術(shù)中出血量范圍為10～50 mL，平均出血量（17.3±11.7）mL，術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間范圍為27～40 d，平均復(fù)潮時(shí)間為（33.8±3.1）d，術(shù)后經(jīng)量減少經(jīng)宮腔鏡診斷宮腔粘連的有3 例，占總?cè)藬?shù)10%，術(shù)后血HCG 范圍為：2 674.83～10 345.27 IU/mL，平均值為（7 943.65±10.28）IU/mL，見表1。

30 例患者行子宮動脈栓塞后1 月、3 月月經(jīng)復(fù)潮后第5 天抽血查FSH、LH 及E2 水平，所有患者以上3 項(xiàng)指標(biāo)數(shù)值均在正常范圍。計(jì)算均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差結(jié)果見表2。兩兩比較30 例病例栓塞術(shù)后1月、3 月FSH、LH、E2 值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

30 例病例中有5 例病例出現(xiàn)月經(jīng)復(fù)潮后經(jīng)量減少，觀察至月經(jīng)復(fù)潮后3 月，有2 例月經(jīng)恢復(fù)同術(shù)前，有3 例經(jīng)量較術(shù)前減少約1/3 至1/2，于月經(jīng)干凈后3 d 入院行宮腔鏡檢查證實(shí)存在輕度宮腔粘連，宮腔粘連患者基線資料見表3。

2.2 患者栓塞前與栓塞后24 h，1 月，3 月子宮肌層及內(nèi)膜PI，RI 比較結(jié)果

30 例患者行子宮動脈栓塞前及栓塞后24 h 子宮肌層及內(nèi)膜血流比較發(fā)現(xiàn)，行子宮動脈栓塞術(shù)后24 h，患者子宮肌層及內(nèi)膜血流PI、RI 值變小，且變化顯著，與栓塞前對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但栓塞前與栓塞后24 h 內(nèi)膜厚度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

30 例患者栓塞后1 月及3 月的月經(jīng)干凈第3天復(fù)測子宮肌層及內(nèi)膜血流PI、RI，并測內(nèi)膜厚度，栓塞后1 月及以上指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）見表5。

筆者將30 例患者的子宮肌層及內(nèi)膜PI、RI 值按栓塞前、栓塞后24 h、栓塞后1 月、栓塞后3 月的時(shí)間順序列表，并將表中的數(shù)據(jù)變化做成趨勢圖如下所示:可以看出指標(biāo)的變化趨勢為：子宮肌層及內(nèi)膜的血流PI、RI 值均是栓塞后24 h 下降幅度最大;且子宮肌層及內(nèi)膜PI 持續(xù)下降至栓塞后3月；自栓塞后1 月起子宮肌層及內(nèi)膜血流的RI 值開始上升，至栓塞后3 月，但仍低于栓塞前水平；見圖1。

2.3 宮腔粘連患者數(shù)據(jù)分析

將30 例患者的年齡、停經(jīng)時(shí)間、既往流產(chǎn)次數(shù)、入院血HCG 值、宮腔鏡清宮術(shù)中出血量、清宮術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間以及栓塞前、栓塞后24 h、栓塞后1 月、3 月的肌層及內(nèi)膜血流PI、RI 值行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，宮腔粘連與既往流產(chǎn)次數(shù)、清宮術(shù)中出血量、清宮術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間呈正相關(guān)；與栓塞術(shù)前子宮肌層血流RI、栓塞術(shù)前子宮肌層血流RI、栓塞后1 月子宮內(nèi)膜血流PI 呈顯著負(fù)相關(guān)。而與年齡、停經(jīng)時(shí)間、入院血β-HCG 值無明顯相關(guān)性，見表6。

再將與宮腔粘連存在相關(guān)性的指標(biāo)進(jìn)行Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，既往流產(chǎn)次數(shù)及栓塞后1月內(nèi)膜血流PI 是宮腔粘連的危險(xiǎn)因素，見表7。

表1 30 例患者基線資料（）Tab.1 Baseline data of 30 patients（）

表1 30 例患者基線資料（）Tab.1 Baseline data of 30 patients（）

表2 實(shí)驗(yàn)組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)結(jié)果比較（）Tab.2 Comparisons of laboratory indexes in the experimental group（）

表2 實(shí)驗(yàn)組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)結(jié)果比較（）Tab.2 Comparisons of laboratory indexes in the experimental group（）

表3 3 例宮腔粘連患者基線資料Tab.3 Baseline data of 3 patients with uterine adhesions

表4 子宮動脈栓塞前及栓塞后24 h 子宮肌層及內(nèi)膜血流比較（）Tab.4 Comparisons of uterine muscle layer and intimal blood flow before and 24 hours after uterine artery embolism（）

表4 子宮動脈栓塞前及栓塞后24 h 子宮肌層及內(nèi)膜血流比較（）Tab.4 Comparisons of uterine muscle layer and intimal blood flow before and 24 hours after uterine artery embolism（）

表5 子宮動脈栓塞后1 月、3 月子宮肌層及內(nèi)膜血流（）Tab.5 Uterine muscle layer and intimal blood flow 1 month and 3 months after uterine artery embolism（）

表5 子宮動脈栓塞后1 月、3 月子宮肌層及內(nèi)膜血流（）Tab.5 Uterine muscle layer and intimal blood flow 1 month and 3 months after uterine artery embolism（）

表6 宮腔粘連相關(guān)性分析結(jié)果Tab.6 Results of correlation analysis of uterine adhesions

表7 宮腔粘連相關(guān)性指標(biāo)Logistic 回歸分析結(jié)果Tab.7 Results of Logistic regression analysis of correlation index of uterine adhesion

圖1 子宮動脈栓塞前后子宮肌層及內(nèi)膜血流變化趨勢圖Fig.1 The changes of the myometrium and the blood flow in the myometrium before and after uterine artery embolization

3 討論

3.1 子宮動脈栓塞術(shù)后對子宮肌層及內(nèi)膜血流變化

目前國內(nèi)僅有對子宮肌瘤應(yīng)用栓塞治療前后子宮動脈血流動力學(xué)的變化研究，結(jié)果顯示子宮動脈的血流量明顯下降的時(shí)間段是在子宮動脈栓塞后7～30 d 內(nèi)。至子宮動脈栓塞術(shù)后60 d，可以測到子宮動脈血流量明顯增加，但不能恢復(fù)到原來的水平[9]。與子宮肌瘤栓塞治療中運(yùn)用的永久性栓塞劑不同，剖宮產(chǎn)切口妊娠中運(yùn)用的明膠海綿為暫時(shí)性栓塞劑，其24 h 后即開始吸收，3 月后血管再通。在本實(shí)驗(yàn)中，筆者通過超聲多譜勒測定栓塞前、栓塞后24 h、栓塞后1 月、3 月的子宮肌層及內(nèi)膜血流PI、RI 值，為分析血流的變化提供數(shù)值依據(jù)。從子宮肌層及內(nèi)膜血流PI、RI 變化的趨勢圖可以看出：子宮肌層及內(nèi)膜的血流PI、RI 值均是栓塞后24 h 下降幅度最大;且子宮肌層及內(nèi)膜PI持續(xù)下降至栓塞后3 月；自栓塞后1 月起子宮肌層及內(nèi)膜血流的RI 值開始上升，至栓塞后3 月，但仍低于栓塞前水平。由這樣的結(jié)果推測：子宮動脈栓塞術(shù)后子宮肌層、內(nèi)膜的血流的絕大部分被阻斷，故子宮肌層及內(nèi)膜的血流量下降，其超聲所測的栓塞后PI、RI 值均明顯降低。栓塞后24 h，由于明膠海綿顆粒才開始吸收，可看做其基本沒有被吸收，子宮肌層及內(nèi)膜動脈的血流速度、血管彈性及搏動的阻力最小。隨著明膠海綿的逐步吸收，子宮肌層及內(nèi)膜動脈管腔逐漸增大，血流量逐漸增多，血流速度越來越快，血流阻力越來越大再加上子宮動脈栓塞術(shù)后會形成廣泛側(cè)支血管，栓塞的血管有再通可能。UAE 后1 月，血管部分復(fù)通,子宮肌層及內(nèi)膜動脈的血流量明顯增大,血管彈性增大,血管的搏動阻力也同時(shí)變大，但由于子宮肌層及子宮內(nèi)膜動脈由于UAE 后缺血缺氧和附壁血栓的形成使血管壁受損,隨著血管的復(fù)通、血管壁的修復(fù)，血管的彈性變大，但恢復(fù)至正常所需的時(shí)間較長，甚至不能恢復(fù)至原來的彈性水平[10]。

3.2 UAE 術(shù)后子宮內(nèi)膜血流的減少引起宮腔粘連

從以上的數(shù)據(jù)及原理分析筆者得出了UAE 后對子宮內(nèi)膜血流存在影響，此外筆者通過對患者包括年齡、停經(jīng)時(shí)間、既往流產(chǎn)次數(shù)、入院血β-HCG、清宮術(shù)中出血量、清宮術(shù)后月復(fù)潮時(shí)間及栓塞前、栓塞后24 h、1 月、3 月肌層及內(nèi)膜PI、RI 值、子宮內(nèi)膜厚度多個(gè)因素行多因素相關(guān)分析后得出，宮腔粘連與既往流產(chǎn)次數(shù)、清宮術(shù)中出血量、清宮術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間呈顯著正相關(guān)；與栓塞術(shù)前子宮肌層血流RI、栓塞術(shù)前子宮內(nèi)膜血流PI、栓塞后1 月子宮內(nèi)膜血流PI 呈顯著負(fù)相關(guān)。將與宮腔粘連有相關(guān)性的因素帶入Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，既往人工流產(chǎn)史及栓塞后1 月內(nèi)膜血流PI 是宮腔粘連的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由此可推測，栓塞后子宮內(nèi)膜血流的減少可引發(fā)宮腔粘連。

3.3 子宮動脈栓塞后宮腔粘連預(yù)后

宋冬梅與夏恩蘭教授[11]十分關(guān)注子宮動脈栓塞后宮腔粘連患者的生殖預(yù)后問題，他們觀察了行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)治療UAE 后的26 患者，結(jié)合術(shù)中AFS 評分、月經(jīng)恢復(fù)情況以及生殖預(yù)后情況，僅38.5%的患者術(shù)后月經(jīng)較術(shù)前有改善；88.5%的患者術(shù)后AFS 評分較術(shù)前降低；26 例患者中有2 例自然妊娠，妊娠率只有7%。所以對于有再生育需求的剖宮產(chǎn)疤痕妊娠患者，選擇子宮動脈栓塞術(shù)應(yīng)慎之又慎。宮腔粘連的形成具體機(jī)制不清，主要有纖維細(xì)胞增生活躍學(xué)說、神經(jīng)反射學(xué)說及子宮內(nèi)膜干細(xì)胞學(xué)說[12]。診斷宮腔粘連的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是宮腔鏡檢查。宮腔鏡下宮腔粘連的分離目前采用的器械有兩種類型，一種為冷器械，如微型剪刀，另一種為電能量器械，如單極或雙極電切鏡。使用電極雖然術(shù)中止血效果好，但電能輻射會損傷周圍正常內(nèi)膜組織，尤其在分解周圍型粘連時(shí)不可避免會損傷周圍正常內(nèi)膜，易影響胚胎的著床和導(dǎo)致粘連再發(fā)[13]。本實(shí)驗(yàn)中的3 名有經(jīng)量減少的患者均通過宮腔鏡檢查證實(shí)了存在粘連，并在宮腔鏡監(jiān)視下行冷刀分離術(shù)，患者術(shù)后能有好的妊娠結(jié)局。

3.4 關(guān)于子宮動脈栓塞材料

在臨床上，根據(jù)不同的栓塞部位，不同的治療目的，所選擇的栓塞材料不同。常見的血管內(nèi)栓塞材料分為固體栓塞材料與液體栓塞材料2 大類。針對剖宮產(chǎn)切口妊娠所行的子宮動脈栓塞，所用的明膠海綿顆粒為固體性栓塞材料。因其本身無彈性但有一定的柔韌性，不溶于水，可以吸納數(shù)倍于自身重量的血液或其他液體，后被機(jī)體吸收。明膠海綿栓塞血管的機(jī)制是當(dāng)其注入血管并使血管鑄型后，為血栓的形成提供附著點(diǎn)，從而阻塞血管。實(shí)驗(yàn)中所用的明膠海綿為艾力康公司生產(chǎn),直徑150μm 至600 μm[14]。從本研究的結(jié)果可以看出，栓塞對子宮動脈血流、疤痕處血流及內(nèi)膜血流的影響一方面取決于動脈本身包括彈性、血流量、管徑等物理因素，一方面也取決于栓塞材料的特性。由于明膠海綿大多數(shù)情況下需3 月后才能吸收完全的特性，這無疑會增加會子宮內(nèi)膜血流影響的概率。作為婦產(chǎn)科醫(yī)生，一方面應(yīng)要盡可能減少栓塞后宮腔粘連的發(fā)生率，確保剖宮產(chǎn)切口妊娠患者治療后有很好的再次妊娠率及妊娠結(jié)局，同時(shí)又要兼顧剖宮產(chǎn)切口妊娠手術(shù)中發(fā)生大出血引起切除子宮的風(fēng)險(xiǎn)，所以我們就期待能有一種更好的栓塞材料，既能滿足暫時(shí)性栓塞子宮動脈，術(shù)后又能在更短時(shí)間內(nèi)吸收使栓塞血管再通，減少對肌層及內(nèi)膜血流的影響時(shí)間，降低宮腔粘連的發(fā)生率。相信隨著科技的發(fā)展及材料學(xué)的進(jìn)步，這樣的材料的廣泛應(yīng)用指日可待。