經皮內鏡下胃或空腸造瘺術治療腸道功能衰竭臨床觀察

莊永衛 張劍美 郭城楠 朱雅碧 葉淑芳 陳軍賢

腸道功能衰竭（intestinal failure，IF）的概念1986年首次被研究者提出來，Okada、雷鑫明等分別將腸功能衰竭分為兩型及三型[1-2]。IF 主要病理機制為腸實質或功能損害后導致消化、吸收或黏膜屏障功能產生障礙[3-4]。其臨床表現為麻痹性腸梗阻，腹部脹氣，腸鳴音減弱或消失。IF 發生后導致腸道吸收功能喪失，防御功能破壞，內環境紊亂，腸道細菌移位，發生腸源性感染，加重機體功能損害，甚至影響預后。近年研究發現，對IF 患者提供有效的腸內營養支持，不僅能滿足患者的機體需求，還能有助于病情恢復[5]。本研究通過傳統腸內營養支持方式（鼻飼法）和經皮內鏡下胃或空腸造瘺術（percutaneous endoscopic gastrostomy or percutaneous endoscopic jejunostomy，PEG/PEJ）對IF 患者進行腸內營養支持，探討兩種方式對IF 患者營養狀況、胃腸道功能評分生化指標等改善效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014 年12 月—2018 年6 月期間在浙江省立同德醫院消化內科及浙江省麗水市人民醫院消化內科接受治療的74 例IF 患者作為研究對象，按隨機數字表法分為造瘺組（37 例）和鼻飼組（37 例），本研究經醫院倫理委員會審核通過（倫理審查批號：浙同德倫理審字第[2014]015 號），所有患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）符合IF 診斷標準[6]，臨床表現為麻痹性腸梗阻，腹部脹氣，腸鳴音減弱或消失；（2）年齡18 周歲以上；（3）1 個月前經口進食量減少，不足目標熱量60%，營養風險篩查（NRS2002）評分[7]低于5 分；（4）均有糞便隱血試驗陽性結果。排除標準：不能耐受腸內營養；伴嚴重肝、腎功能障礙者。

1.3 營養支持方式 造瘺組應用Gauderer 創建的“拉出”法進行胃造瘺置入[8]。讓患者處于左側位置，用胃鏡檢查患者的食管和胃，觀察是否有病變。然后對患者的胃腔進行適當充氣，對應患者胃腔無血管的區域進行腹壁皮膚局部麻醉，穿刺并插入粗針導線，插入拉線，并固定PEG 管。將PEG 管從患者腹部的穿刺部位拔出并擰緊，通過PEG 管的內固定件緊密連接胃和腹壁，用皮膚固定板固定PEG 管。最后讓患者換到右側位置，如果患者不能處于右側位置，可以適當抬高患者的左側[9]。在胃鏡引導下，PEJ 管經PEG 管插入第一空腸，PEG 管連接胃腸減壓，PEJ管連接空腸營養袋。如果沒有不良反應，手術后8～10h 可以注射少量的流質食物。注射量從少到多，第1 次為100mL，逐漸增加到500mL，每天注射3～5 次。

鼻飼組患者采取仰臥位完全清除鼻腔異物。鼻飼管通過鼻腔緩慢插入，直到插入深度為50～60cm時，注射大約20mL 空氣，若聽診器聞及氣過水聲，就可以確認鼻飼管已經安全地插入胃中。如果術后12h無不良反應，可注射少量流質食物，注射量從少到多，第1 次為100mL，逐漸增加到500mL，每天注射3～5 次。

1.4 觀察指標 每天記錄兩組患者便血情況，分別記錄治療前及治療2 周后患者的血紅蛋白（HB）、血清白蛋白（ALB）、血C 反應蛋白（CRP）、胃腸道功能評分等指標變化，觀察記錄兩組惡心嘔吐、腹脹、腹瀉不良反應情況，并對各組指標進行對比分析。胃腸道功能評分參照2015 年修“95 廬山會議”多器官功能障礙綜合征病情分期診斷及嚴重程度評分標準[6]。

1.5 統計學方法 應用SPSS 18.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采取t 檢驗，計數資料采用卡方值表示，組間比較采取χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

表1 兩組腸道功能衰竭患者一般資料比較

表2 兩組腸道功能衰竭患者治療前后胃腸道功能評分、HB、CRP、ALB 水平差值比較（）

表2 兩組腸道功能衰竭患者治療前后胃腸道功能評分、HB、CRP、ALB 水平差值比較（）

注：造瘺組予經皮內鏡下胃或空腸造瘺術；鼻飼組予傳統腸內營養支持方式（鼻飼法）；HB 為血紅蛋白；CRP 為血C 反應蛋白；ALB 為血清白蛋白

2 結果

2.1 兩組IF 患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、飲酒史、吸煙史、高血壓史、糖尿病史等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組IF 患者治療前后相關指標變化比較 造瘺組和鼻飼組患者便血或大便隱血時間、胃腸道功能評分、HB、CRP、ALB 水平差值比較，兩組治療前胃腸道功能評分及血清ALB 水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后造瘺組的便血或大便隱血時間、胃腸道功能評分及血清ALB 水平明顯優于鼻飼組，差異均有統計學意義（P 均<0.05），而HB、CRP 水平與鼻飼組相比無明顯統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組IF 患者治療中不良反應發生比較 兩組患者惡心嘔吐、腹脹、腹瀉發生比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

IF 是嚴重創傷、應激和感染后常見的并發癥之一。胃腸蠕動減弱或消失，胃腸黏膜的侵蝕和水腫破壞了內部屏障功能，使腸內細菌和毒素排泄障礙和腸道菌群失調發生率增高。全腸內營養支持是為不能進食的患者提供營養的主要方法，具有安全、經濟、符合生理結構的特點[10]。傳統鼻飼方式在臨床應用中有誤吸導致吸入性肺炎，不利于長期使用。Hirao等[11]研究發現，重度顱腦損傷患者使用PEG 或PEJ后，體內HB、ALB和前白蛋白（PAB）等指標明顯升高。Oterdoom、盧杰夫等[12-13]研究發現，PEG 或PEJ 療法較之單純鼻飼營養支持可明顯提高患者免疫能力并且無需外科手術及麻醉，相對于鼻飼法進行腸內營養，造瘺法并發癥少，可持續時間久，長期應用造瘺法性價比及患者舒適度較鼻飼法有明顯優勢，可以在臨床廣泛應用。

本研究對IF 患者分別進行PEG 或PEJ 術和傳統鼻飼管行腸內營養支持，造瘺組便血/大便隱血持續天數、胃腸道功能評分改善、血清ALB 等指標提升優于傳統鼻飼組，PEG 或PEJ 在IF 患者中應用優勢明顯。本研究存在一些不足：（1）由于觀察時間短，病例數較少，造瘺術相關優勢未能明顯體現，兩組患者治療前后HB 及CRP 變化的差值比較無統計學意義跟此有較大相關；（2）在本項目觀察指標不夠全面，有很多相關的臨床指標（降鈣素原、免疫功能和BMI 等）未能統計分析，我們將在以后的研究中對上述指標進行比較分析，以達科學評估PEG 或PEJ 療法的目的。