老年血液透析患者血清鈣、甲狀旁腺激素水平與高血壓嚴重程度的關系

郭 蓓 吳迪英 陳 生

高血壓是維持性老年腎病血液透析患者重要并發癥，也是其致死致殘的重要原因[1-3]。接受血液透析的腎病患者高血壓患病率在65%～85%[4-6]。高血壓導致老年血液透析患者出現心血管并發癥，具有高發病率和死亡率，其機制尚未明確，可能與交感神經過度活躍，容量超負荷，腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活，內皮功能障礙有關[7]。甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）在骨吸收和腎鈣重吸收中起重要作用。研究表明，PTH 水平與高血壓和高血壓相關器官的損害有關，包括左心室肥厚和血管僵硬；而血清PTH 和鈣水平作為高血壓的危險因素仍然存在爭議[8]。纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）、超敏C 反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）是PTH調控下的細胞因子。本研究探討老年腎病血液透析患者血清鈣、PTH 水平及相關細胞因子與高血壓嚴重程度的關系，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014 年10 月—2019 年4 月在浙江省寧波市醫療中心李惠利醫院腎內科接受維持性血液透析的老年腎病患者250 例。依據腎病患者血壓情況分為：對照組（腎病患者血壓正常組）106例和病例組（腎病患者高血壓組）144 例。具體分組標準為正常血壓：收縮壓90～139mmHg（1mmHg=0.133kPa），舒張壓60～89mmHg；高血壓：收縮壓≥140mmHg 和（或）舒張壓≥90mmHg[9]。250 例腎病患者中，梗阻性腎病21 例、腎炎123 例、糖尿病腎病25例、小管間質病變21 例、腎病綜合征7 例、原發性系統性小血管炎3 例、乙肝病毒相關性腎炎2 例，多囊腎8 例、狼瘡性腎炎5 例、痛風性腎病8 例、急進性腎炎14 例、小管間質病變13 例。所有患者每周透析2～3 次，每次4h。本研究經寧波市醫療中心李惠利醫院倫理委員會審核通過。

1.2 高血壓嚴重程度分級[9]輕度高血壓：收縮壓120～139mmHg，舒張壓90～99mmHg；中度高血壓：收縮壓169～179mmHg，舒張壓100～109mmHg；重度高血壓：收縮壓≥180mmHg，舒張壓≥110mmHg。

1.3 納入標準（1）規律透析＞3 個月；（2）年齡≥60 歲；（3）既往無精神障礙史，可自由交流和溝通；（4）所有患者（或患者直系親屬）均簽署知情同意書。

1.4 排除標準（1）服用影響PTH 代謝的藥物；（2）合并心功能不全，瓣膜性心臟?。唬?）合并中樞或周圍神經病變；（4）合并膽汁淤積、自身免疫性疾?。唬?）肝酶升高者即肝臟疾病患者。

2 方 法

2.1 儀器和試劑 貝克曼AU-680 全自動生化分析儀（美國貝克曼公司）；MK3-3 酶標儀（美國熱電公司）；血磷（P）、血鈣（Ca）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）試劑盒為貝克曼AU-480原廠試劑；PTH、FIB、hs-CRP 試劑盒購自上海碧云天生物技術有限公司。

2.2 測定方法 兩組患者清晨空腹，肱靜脈抽血，取靜脈血10mL 置于無菌管中，室溫靜置30min，3000rpm 離心10min，分離血清，貝克曼AU-480 全自動生化分析儀測定血Ca、P、TC、TG、LDL-C、FPG、HbA1c 水平；酶標儀測定PTH、FIB、hs-CRP 水平。

2.3 統計學方法 應用SPSS 23.0 軟件進行統計分析，計數資料以率（%）表示，采用卡方檢驗；計量資料以均數±標準差（）表示，采用單因素方差分析和成組t 檢驗比較，多重比較采用LSD-t 檢驗；相關分析采用Person 分析，采用多因素Logistic 逐步回歸模型（α 入=0.05、α 出=0.10）危險因素；以P＜0.05 為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 兩組老年腎病血液透析患者一般資料比較 病例組收縮壓、舒張壓高于對照組（P<0.05）；兩組在性別、年齡、BMI、透析時間以及是否吸煙、飲酒，有外周血管疾病、糖尿病等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

3.2 兩組老年腎病血液透析患者血清Ca、P、PTH 水平比較 病例組血Ca、P、PTH 水平高于對照組，差異有統計學意義（P 均<0.05），見表2。

3.3 兩組老年腎病血液透析患者血TC、TG、LDL-C水平比較 病例組血TC、TG、LDL-C 水平高于對照組，差異有統計學意義（P 均<0.05），見表3。

3.4 兩組老年腎病血液透析患者血FIB、HbA1c、hs-CRP、FPG 水平比較 病例組血FIB、HbA1c、hs-CRP、FPG 高于對照組，差異有統計學意義（P 均<0.05），見表4。

3.5 腎病高血壓組不同嚴重程度高血壓血Ca、PTH水平比較 隨著高血壓嚴重程度逐漸增加，血Ca、PTH 水平逐漸增加，差異有統計學意義（P<0.05），見表5。

3.6 血Ca、PTH 與各變量相關性分析 血Ca、PTH與血P、TC、TG、LDL-C、FIB、HbA1c、hs-CRP、FPG 正相關關系明顯（P 均<0.05），見表6。

表1 兩組老年腎病血液透析患者一般資料比較

表2 兩組老年腎病血液透析患者血Ca、P、PTH 水平比較（）

表2 兩組老年腎病血液透析患者血Ca、P、PTH 水平比較（）

注：病例組為腎病患者高血壓組；對照組為腎病患者血壓正常組；Ca為血鈣；P 為血磷；PTH 為甲狀旁腺激素

表3 兩組老年腎病血液透析患者血TC、TG、LDL-C 水平比較（mmol/L，）

表3 兩組老年腎病血液透析患者血TC、TG、LDL-C 水平比較（mmol/L，）

注：病例組為腎病患者高血壓組；對照組為腎病患者血壓正常組；TC為總膽固醇；TG 為三酰甘油；LDL-C 為低密度脂蛋白膽固醇

3.7 老年血液透析患者發生高血壓多元Logistic 回歸分析 以老年血液透析患者是否發生高血壓為應變量（是=1，否=0），行多因素logistic 逐步回歸分析，結果顯示，高水平血TC、Ca、PTH 均為高血壓發生的危險因素（OR=2.44、2.21、5.03，P＜0.05），見表7。

表4 兩組老年腎病血液透析患者血FIB、HbA1c、hs-CRP、FPG 水平比較（）

表4 兩組老年腎病血液透析患者血FIB、HbA1c、hs-CRP、FPG 水平比較（）

注：病例組為腎病患者高血壓組；對照組為腎病患者血壓正常組；FIB為纖維蛋白原；HbA1c 為糖化血紅蛋白；hs-CRP 為超敏C 反應蛋白；FPG 為空腹血糖

表5 腎病高血壓組不同嚴重程度血Ca、PTH 水平比較（）

表5 腎病高血壓組不同嚴重程度血Ca、PTH 水平比較（）

注：輕度高血壓為收縮壓120～139mmHg，舒張壓90～99mmHg；中度高血壓為收縮壓169～179mmHg，舒張壓100～109mmHg；重度高血壓為收縮壓≥180mmHg，舒張壓≥110mmHg；1mmHg=0.133kPa；Ca 為血鈣；PTH 為甲狀旁腺激素；與輕度高血壓比較，aP＜0.05；與中度高血壓比較，bP＜0.05

表6 Ca、PTH 與各變量的相關性分析

表7 老年血液透析患者發生高血壓的多元Logistic 回歸分析

4 討論

研究表明，較高水平的血清PTH 和Ca 與老年腎病血液透析患者高血壓患病率顯著正相關，而與其它因素如：年齡、BMI、血液透析持續時間、有無糖尿病、磷酸鹽、hs-CRP 水平相關性不明顯，提示高水平的血清PTH 和Ca 是老年腎病血液透析患者高血壓的危險因素[10-11]。本研究多元Logistic 回歸分析結果顯示，高水平血TC、Ca、PTH 為老年腎病血液透析患者高血壓發生的危險因素。

PTH 水平與心血管疾病死亡率相關。PTH 受體在血管壁和心肌中表達，可能參與心血管疾病的病理過程，導致血管僵硬和左心室肥大[12]。PTH 還可以鈣依賴性和非依賴性方式誘導高血壓，導致PTH 相關的心血管疾病[13]。即使在正常血壓范圍內，血清鈣水平也是死亡率的獨立預測因子。向健康志愿者輸注鈣會增加血壓，可能通過鈣敏感受體（CASR）以鈣依賴的方式增加，后者在甲狀旁腺、大腦和腎臟中表達[14]。CASR 在厚的上肢中表達抑制Na-K-2Cl 協同轉運蛋白導致鈉重吸收減少和鈣重吸收繼發減少。PTH 還以不依賴于鈣的方式在升高血壓中起重要作用，因為向正常受試者注射PTH 可導致高血壓和血清鈣水平升高。細胞內鈣水平與原發性甲狀旁腺功能亢進癥（PHPT）患者PTH 水平密切相關[15-16]。

本研究結果顯示，病例組血Ca、P、PTH、TC、TG、LDL-C、FIB、HbA1c、hs-CRP、FPG 高于對照組（P均<0.05）；隨著高血壓嚴重程度逐漸增加，血Ca、PTH 水平逐漸增加（P<0.05）；血Ca、PTH 與P、TC、TG、LDL-C、FIB、HbA1c、hs-CRP、FPG 呈正相關關系（P<0.05）。這提示老年腎病血液透析伴高血壓患者，血Ca、PTH 水平明顯升高，其與高血壓嚴重程度密切相關。

血管收縮是通過PTH 的直接和間接作用增加的鈣攝取引起的，例如維生素D 的激活。通過甲狀旁腺切除術在PHPT 患者中逆轉了受損的內皮依賴性血管舒張和內皮功能受損，這表明PHPT 患者的高血壓可能歸因于內皮損傷[17]。PTH 誘導的高血壓的其他機制包括腎上腺素系統的激活，腎上腺皮質分泌皮質醇和交感神經活動。高血壓與尿液中鈣的流失有關，導致陰性骨重建的鈣平衡。尿鈣丟失與PTH分泌增加有關，這可能會增加高血壓的發生率[18]。

綜上所述，老年腎病血液透析患者伴高血壓，血Ca、PTH 水平明顯升高，其與高血壓嚴重程度密切相關；高水平的血Ca、PTH 可能為老年腎病血液透析患者高血壓發生的危險因素。