新發(fā)MBTPS2基因突變致毛囊性魚鱗病、禿發(fā)、畏光綜合征一例

李云玲 鄭惠文 李寅 王麗華 李薇 郭小璇 黃春蘭 周沙 呂中法浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院皮膚科，杭州 005；杭州大關(guān)上塘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心皮膚科 006；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院皮膚科，杭州 0009

毛囊性魚鱗病、禿發(fā)、畏光綜合征（Ichthyosisfollicularis，atrichia and photophobia syndrome，IFAP）是一種非常罕見的遺傳性疾病，典型臨床表現(xiàn)為先天性非瘢痕性無頭發(fā)、畏光及毛囊性角化過度［1-2］。目前研究顯示，其發(fā)病的分子基礎(chǔ)是膜結(jié)合轉(zhuǎn)錄因子蛋白酶位點 2（membrane-bound transcription factor protease site 2，MBTPS2）基因突變［3］，但MBTPS2基因突變可以出現(xiàn)廣泛的臨床表型譜，如IFAP綜合征、腦異常、智力發(fā)育遲緩、外胚層發(fā)育不良、骨骼畸形、先天性巨結(jié)腸、耳朵畸形、耳聾、眼發(fā)育不全、腭裂、隱睪癥、腎發(fā)育不良/發(fā)育不全綜合征（BRESHECK綜合征）、棘狀毛囊角化病（KFSD）及Olmsted綜合征，而其中的IFAP綜合征罕見。我們報道1例IFAP綜合征，該病例為國內(nèi)外首次報道MBTPS2基因c.1165C＞T突變病例。

病歷資料

患兒男，2歲7個月，因皮膚干燥、無頭發(fā)2年余，伴畏光就診，患兒出生時即表現(xiàn)為皮膚菲薄光亮如羊皮紙，干燥伴糠秕樣鱗屑，局部干裂有小裂隙，無明顯紅斑及丘疹，先天無頭發(fā)，診斷為先天性魚鱗病，給予全身潤膚劑涂抹后稍緩解。1個月后基因檢查顯示，MBTPS2基因c.1165C＞T突變（轉(zhuǎn)錄本NM_015884），診斷為魚鱗病、外胚層發(fā)育不良，建議繼續(xù)外用潤膚劑。之后患者還出現(xiàn)了皮色丘疹，給予外用糖皮質(zhì)激素軟膏，緩解不明顯。患兒4、5月齡時出現(xiàn)畏光，在室外陽光強烈時瞇眼，后逐漸加重，同時伴有瞼結(jié)膜稍微干燥，間斷性給予玻璃酸鈉滴眼液及0.5%左氧氟沙星滴眼液能稍緩解，但畏光持續(xù)存在。11月齡時出現(xiàn)抽搐，結(jié)合腦電圖診斷為癲癇。每日給予丙戊酸鈉糖漿和左乙拉西坦片治療，抽搐癥狀得到控制。

患兒母親孕1產(chǎn)1，孕37周順產(chǎn)，孕期無疾病史和毒物接觸史。患兒出生體重2.5 kg，6個月會抬頭，10個月能坐穩(wěn)，14個月會爬，2歲3個月會獨站，2歲4個月會獨走。患兒運動智力發(fā)育落后，目前運動智力發(fā)育水平相當(dāng)于13月齡幼兒。Gesell發(fā)育測試顯示，應(yīng)物能發(fā)育商43，粗動作能發(fā)育商45，細(xì)動作發(fā)育商54，言語能發(fā)育商61，應(yīng)人能發(fā)育商57。父母否認(rèn)近親結(jié)婚，家族中僅母親有皮膚干燥病史，其他成員無先證者臨床表現(xiàn)。患兒曾因腹股溝斜疝接受手術(shù)治療。

體檢：體重12.4 kg，身高93 cm，頭圍48.5 cm。室外陽光強時閉眼，眼結(jié)膜稍干燥粗糙，角膜無潰瘍及血管增多。牙齒形態(tài)無異常。頭發(fā)缺如（圖1A），頭部光亮，無瘢痕；睫毛及眉毛稀疏，顏色淺；全身有毳毛，但稀疏，顏色淺淡。全身皮膚干燥，粗糙，后枕部（圖1B）、后背和四肢散在分布粟粒大小皮色丘疹，觸之棘手感。手部皮膚干燥伴鱗屑，無掌跖狀角化過度（圖1C）。指、趾甲均無增厚。心、肺聽診無異常，肌力和肌張力正常。雙側(cè)睪丸無異常。

實驗室和輔助檢查

頭顱核磁共振：雙側(cè)大腦半球腦回偏小，腦溝偏寬深，雙側(cè)側(cè)腦室三角區(qū)旁見斑片狀稍長T1及稍長T2信號影，雙側(cè)腦室略偏寬大，腦外間隙增寬，提示腦發(fā)育不良。視頻腦電圖（抽搐期間）：清醒檢測時兩枕區(qū)多量高δ活動波。心臟超聲：房間隔缺損。血尿糞常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能均正常。染色體核型分析：46，XY。血串聯(lián)質(zhì)譜檢查：未見氨基酸和和酰基肉堿譜異常，血氨及乳酸正常。胸部、腹部、四肢長骨及脊柱X線檢查未見異常。肝、膽、胰、脾、雙腎B超均正常。腦干聽覺誘發(fā)電位正常。

基因測序

1.基因組DNA提取：經(jīng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)附屬兒童醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并經(jīng)患兒父母簽署知情同意書。采集患兒外周血5 ml及其父母外周血各2 ml，利用EDTA抗凝，使用Qiagen FlexiGene DNA Kit方法提取血液樣本基因組DNA。

2.二代測序：利用超聲波破碎儀將DNA樣本進行片段化處理，在DNA片段的兩端加上接頭，并將粘性末端補平后進行PCR文庫擴增及純化。利用Agilgent公司SureSelect探針富集體系將文庫擴增后的DNA與探針進行雜交捕獲和擴增，再利用Illumina的NextSeq 500測序平臺對擴增產(chǎn)物進行雙端測序，獲得Fastq格式的數(shù)據(jù)。使用軟件CASAVA（1.8.2）將原始數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為可識別的堿基序列，然后使用GATK(v3.6）、CODEX和XHMM(v1.0)檢測SNV（單核苷酸變異）、InDel（小的插入缺失變異）和拷貝數(shù)變異，再利用Ensembl數(shù)據(jù)庫（http://grch37.ensembl.org/index.html）、UCSC數(shù)據(jù)庫（http://genome.ucsc.edu）、NCBI數(shù)據(jù)庫（http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc）和OMIM數(shù)據(jù)庫（http://www.omim.org/）對檢測到的基因突變進行相關(guān)注釋。篩選變異信息后獲得可疑致病性突變位點。

圖1 患兒臨床表現(xiàn) 1A：頭部頭發(fā)缺如，頭皮光亮，無瘢痕；1B：枕部毛囊性丘疹；1C：手部皮膚干燥伴鱗屑

3.Sanger測序驗證（一代測序驗證）：在人類基因組數(shù)據(jù)庫GenBank中獲得MBTPS2基因序列，通過引物設(shè)計網(wǎng)站Primer Z（http://genepipe.ncgm.sinica.edu.tw/primerz/primerz4.do）對 MBTPS2基因第9外顯子上下游設(shè)計引物，上游5′-CCGGAAAG CAGTTGAAGCAA-3′，下游5′-TCCATAGGCAGGC ATGGATT-3′，引物由康旭醫(yī)學(xué)檢測所合成。

患兒及其父母基因組DNA分別根據(jù)引物反應(yīng)條件（95℃預(yù)變性10 min，95℃變性30 s，60℃退火30 s，72℃延伸45 s，重復(fù)循環(huán)35次，72℃延伸5 min）進行 PCR擴增（試劑：Goldstar Taq mix，儀器：ABI PCR），將所得PCR產(chǎn)物進行鑒定純化，對純化后產(chǎn)物進行Sanger測序（ABI 3730一代測序儀）。將得到的一代測序結(jié)果與Ensembl數(shù)據(jù)庫所公布的序列進行比對分析。

4.結(jié)果：采用二代測序及可疑位點經(jīng)父母一代測序驗證顯示，患兒及其母親MBTPS2基因存在c.1165C＞T（p.pro389Ser）突變（圖2），即MBTPS2基因第9外顯子中編碼區(qū)第1 165位核苷酸發(fā)生錯義突變，由C變?yōu)門，對應(yīng)密碼子核苷酸序列CCU→UCU改變，導(dǎo)致氨基酸序列改變（即第389號氨基酸脯氨酸變?yōu)榻z氨酸）。受檢者父親MBTPS2基因未見異常。

診斷與治療

圖2 MBTPS2基因檢測結(jié)果 患兒和母親MBTPS2基因第9外顯子存在c.1165C＞T突變，父親MBTPS2基因無異常

根據(jù)患兒皮膚干燥、畏光、先天無頭發(fā)、毛囊性丘疹、智力運動等發(fā)育落后，結(jié)合患兒存在MBTPS2基因突變，確診為IFAP綜合征。繼續(xù)給予抗癲癇、認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練及保濕潤膚治療。

討 論

IFAP綜合征是一種X連鎖先天遺傳性疾病［1-2］，目前全世界對該病的報告僅近40例。2009年Oeffner等［3］證實，定位于Xp22染色體 MBTPS2基因（編碼膜內(nèi)鋅金屬蛋白酶）的突變是造成IFAP綜合征的分子基礎(chǔ)。MBTPS2基因突變表型譜廣泛，可以導(dǎo)致IFAP綜合征或BRESHECK綜合征、KFSD和X連鎖的Olmsted綜合征，這些綜合征之間有臨床重疊［4-10］。IFAP綜合征的臨床癥狀輕重不一，經(jīng)典三聯(lián)癥為毛囊性魚鱗病、斑禿和畏光，部分患者有其他臨床表現(xiàn)，包括智力發(fā)育遲滯、腦異常、腹股溝疝和隱睪，但沒有骨骼或者腎臟等臟器異常。該患者及其母親MBTPS2基因c.1165C＞T突變（p.pro389Ser），即MBTPS2基因第9外顯子中編碼區(qū)第1 165位核苷酸發(fā)生錯義突變，由C變?yōu)門，對應(yīng)密碼子核苷酸序列CCU→UCU改變，導(dǎo)致氨基酸序列改變（即第389號氨基酸脯氨酸變?yōu)榻z氨酸）。受檢者父親MBTPS2基因未見異常。基于該患兒有皮膚干燥、皮膚角化性丘疹、先天性無頭發(fā)、畏光，伴有癲癇、智力發(fā)育遲緩等臨床表現(xiàn)，結(jié)合有MBTPS2基因突變，診斷為IFAP綜合征。

參考ExAC（Exome Aggregation Consortium）、GnomAD（Genome Aggregation Database）、ClinVar和 HGMD（Human Gene mutation Database）數(shù)據(jù)庫，未發(fā)現(xiàn)MBTPS2基因有c.1165C＞T突變的報道，故本研究為國內(nèi)外首次報道MBTPS2基因c.1165C＞T突變致IFAP綜合征。

IFAP綜合征需與棘狀毛囊角化病（KFSD）鑒別，該病也可由MBTPS2基因突變引起，為進行性瘢痕性脫發(fā)性毛囊角化綜合征［2，9］。KFSD主要臨床表現(xiàn)為毛囊角化過度、繼發(fā)于毛囊角化的后天性瘢痕性脫發(fā)，伴卷曲發(fā)，無皮膚干燥脫屑等魚鱗病改變［9］。IFAP 還需與角膜炎、魚鱗病、耳聾（keratitis，ichthyosis and deafness，KID）綜合征鑒別，KID主要臨床表現(xiàn)為角膜炎、角化性斑塊，常伴有嚴(yán)重的聽力損害［11］。

IFAP綜合征的遺傳模式還在繼續(xù)爭論中。由于開始報道的患者均為男性，且無男性至男性的傳遞模式，故該病X連鎖隱性遺傳模式被提出［2，12］。近年來隨著女性患者相繼被報道，且有些女性患者的父親亦患本病。因而一些學(xué)者認(rèn)為其遺傳方式可能為常染色體顯性遺傳或具有遺傳異質(zhì)性［12-13］。對IFAP綜合征發(fā)病的遺傳機制研究需要進一步積累病例，觀察其臨床表型和基因突變的關(guān)系。

本研究報道的MBTPS2基因c.1165C＞T突變?yōu)閲鴥?nèi)外首次報道的IFAP綜合征新發(fā)突變，為MBTPS2基因突變與臨床表型提供了新病例。對出生表現(xiàn)為魚鱗病伴有先天頭發(fā)缺如的患兒，可以盡早行基因檢測，并需要對基因檢測報告結(jié)合臨床進行準(zhǔn)確診斷，推測可能出現(xiàn)的其他癥狀，早期監(jiān)控，盡早進行認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突