北京協和醫院29 987例皮膚活檢組織的臨床病理診斷構成

賈倩楠 晉紅中 劉躍華 馬東來 渠濤 曾躍平 王濤 方凱 李念

中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院皮膚科 國家皮膚與免疫疾病臨床醫學研究中心 100730

皮膚疾病種類繁多，臨床表現多樣，部分皮膚病通過臨床表現和病史等即可初步判斷，部分皮膚病需結合皮膚組織病理檢查進一步確診或證實或排除。目前國內少見臨床診斷與病理診斷聯系的報道，對皮膚病就診情況的研究多存在地域性差異［1-6］。本文回顧性分析北京協和醫院皮膚科門診2010年6月至2018年11月期間29 987例皮膚活檢情況，以了解皮膚科活檢現狀、臨床診斷的準確率及病理的診斷價值。

資料與方法

一、一般資料

分析中國醫學科學院北京協和醫院皮膚科2010年6月至2018年11月所有經皮膚組織病理檢查患者的臨床資料。患者的臨床和病理資料齊全，病理切片均經過本科皮膚病理醫師閱片，部分病例經過大病理科醫師會診。

二、方法

分析納入病例的臨床及病理診斷的疾病種類、構成比等情況。計算臨床診斷不符合率及臨床與病理診斷一致率。臨床診斷不符合率＝（病理診斷數-臨床與病理診斷一致數）/病理確診數。臨床診斷與病理診斷一致率＝臨床與病理診斷一致數/（病理確診數＋臨床診斷數-臨床與病理診斷一致數）。

結 果

一、一般情況

29 987例接受皮膚組織病理檢查，男12 912例（43.06%），女17 075例（56.94%），年齡范圍2個月至102歲。

二、組織病理診斷疾病分類及構成

29 987例行組織病理檢查的患者中3 934例（13.12%）未明確診斷，其余26 053例患者可經組織病理確診，其中2 283例為少見病病例。根據病理診斷結果，將確診的皮膚疾病分為33大類，共計242種，上述少見病病例未被包含在此242種范圍內。本文組織病理檢查以HE染色為常規染色方法，3 758例（12.53%）還需進一步行特殊染色或免疫組學染色確診。

1.疾病類別：常見的疾病類別分別為表皮腫瘤、結締組織病、黑素細胞性腫瘤、紅斑鱗屑膿皰性皮膚病、苔蘚樣皮膚病、變態反應和濕疹類及感染性疾病。常見疾病類別見表1。其他類別還有皰病（963例，3.21%）、淋巴網狀組織腫瘤和白血病（499例，1.66%）、血管淋巴管腫瘤（474例，1.58%）、皮膚血管炎（421例，1.40%）、代謝和營養障礙（416例，1.39%）、脂膜炎和脂肪炎癥（391例，1.30%）、皮膚附屬器腫瘤（365例，1.22%）、纖維結締組織細胞腫瘤（364例，1.21%）、非感染性肉芽腫（337例，1.12%）、色素障礙（335例，1.12%）、紅斑紫癜性皮膚病（270例，0.90%）、嗜酸性/嗜中性粒細胞或肥大細胞浸潤（252例，0.84%）、神經性/精神障礙性皮膚病（218例，0.73%）、毛發類疾病（208例，0.69%）、角化性皮膚病（186例，0.62%）、內分泌相關皮膚病（160例，0.53%）。此外，還有黏膜疾病、神經組織腫瘤、膠原纖維和彈力纖維疾病、遺傳性和先天性疾病、皮膚轉移癌、物理性疾病、朗格漢斯細胞組織細胞增生、藥疹、萎縮性皮膚病、脂肪和肌肉組織腫瘤等類別，其患者例數均＜100例。

表1 29 987例患者皮膚組織病理診斷的常見疾病類別及主要疾病

2.疾病種類：我科行組織病理檢查的主要病種分別為硬皮病、色素痣、脂溢性角化、濕疹、銀屑病、扁平苔蘚、紅斑狼瘡、天皰瘡、基底細胞癌等。見表2。

三、臨床初次診斷疾病種類

29 987例患者中，臨床初次診斷的疾病主要有色素痣（2 523例，8.41%）、硬皮病（2 119例，7.07%）、銀屑病（1 351例，4.51%）、濕疹（1 290例，4.30%）、脂溢性角化（974例，3.25%）、紅斑狼瘡（924例，3.08%）、天皰瘡（742例，2.47%）、基底細胞癌（734例，2.45%）、硬化性苔蘚（626例，2.09%）、蕈樣肉芽腫（502例，1.67%）、結節性紅斑（428例，1.43%）、副銀屑病（405例，1.35%）、皮膚淀粉樣變性（362例，1.21%）等。見表2。2 475例（8.25%）無臨床診斷。

四、臨床診斷與組織病理不符合率

總體臨床診斷不符合率28.54%。常見疾病的臨床診斷不符合率見表2。臨床診斷不符合率低于20%的疾病有蕁麻疹（4/80例，5.00%）、掌跖膿皰病（13/69例，18.84%）、天皰瘡（12/549例，2.19%）、硬腫病（14/92例，15.22%）、黑變病（28/177例，15.82%）、皮脂腺痣（14/70例，20.00%）、色素痣（294/1755例，16.75%）等；臨床診斷不符合率高于80%的疾病有扁平苔蘚（731/867例，84.31%）、扁平苔蘚樣角化（73/78例，93.59%）、大皰性類天皰瘡（180/223例，80.72%）、慢性家族性良性天皰瘡（50/56例，89.29%）、環狀肉芽腫（138/162例，85.19%）、嗜酸性粒細胞增多性皮病（94/101例，93.07%）、炎癥后色素沉著（52/54例，96.30%）、惡性黑素瘤（55/61例，90.16%）等。

表2 29 987例患者中常見疾病的臨床及病理診斷分析

五、臨床與病理診斷一致率

疾病的臨床與病理診斷一致率見表2。診斷一致率低于5%的疾病有多形性日光疹（1/27例，3.70%）、神經性皮炎（3/75例，4.00%）、進行性特發性皮膚萎縮（0/31例）、結節性血管炎（0/23例）、色素性玫瑰疹（0/22例）、炎癥后色素沉著（2/63例，3.17%）、毛細血管瘤（0/21例）、嗜酸性粒細胞增多伴血管淋巴樣增生（0/34例）和黑子（2/51例，3.92%）。

討 論

本研究回顧了2010年6月至2018年11月北京協和醫院皮膚科行組織病理檢查患者的疾病構成情況，分析皮膚病臨床診斷的準確率及病理的診斷價值，以期為提高醫生皮膚病診斷水平提供方向和建議。

通過分析29 987例病理診斷，我科皮膚活檢患者中表皮腫瘤、結締組織病、黑素細胞性腫瘤、紅斑鱗屑膿皰性皮膚病、苔蘚樣皮膚病、變態反應和濕疹等占比高。表皮腫瘤中以脂溢性角化、基底細胞癌、鮑恩病、日光性角化為主，分別位于病理診斷量排行的第3、9及并列13位。黑素細胞性腫瘤中以色素痣為主，位于病理診斷量排行的第2位。非腫瘤性疾病中，結締組織病以硬皮病、紅斑狼瘡為主，分別位于病理診斷量排行的第1、7位；紅斑鱗屑膿皰性皮膚病以銀屑病、副銀屑病為主，為第5、18位；苔蘚樣皮膚病以扁平苔蘚、硬化性苔蘚為主，為第6、22位；變態反應和濕疹類以濕疹為主，位于第4位。

本研究中，13.12%的患者通過組織病理也未明確診斷。一方面，很多疾病還需要結合臨床表現才能做出正確的診斷，如鮑恩病和鮑恩樣丘疹病的病理改變很相似，臨床特點卻不同，需要依靠臨床表現來鑒別。另一方面，部分疾病組織病理并無特異性的表現，可能的原因包括皮疹陳舊或已處于消退過程；活檢標本的質量不好，深度或廣度不夠；有些疾病的特點導致需要多點活檢；部分疾病本身無特異性病理表現等。因此，對于有些皮膚病，病理檢查的診斷價值較小。而幾乎所有的皮膚腫瘤，包括表皮腫瘤、黑素細胞性腫瘤、淋巴網狀組織腫瘤、血管淋巴管腫瘤、皮膚附屬器腫瘤、纖維結締組織細胞腫瘤、神經組織腫瘤、皮膚轉移癌等，以及部分紅斑鱗屑膿皰性皮膚病、苔蘚樣皮膚病、結締組織病、皮膚血管炎、脂膜炎、非感染性肉芽腫、嗜中性粒細胞或肥大細胞浸潤和藥疹等，病理檢查的診斷價值大，是確診的有效技術手段。

臨床診斷分析主要包括臨床診斷不符合率和臨床診斷與病理診斷的一致率兩個指標。臨床診斷不符合率主要分析患者初次臨床診斷為其他疾病的比例，臨床診斷與病理診斷的一致率不僅反映了患者中被臨床漏診的比例，還可反映其他患者中被誤診為本病的情況，更加全面地反映了確診患者與其他患者的能力。皮膚腫瘤性疾病中，下列3種常見的皮膚腫瘤的臨床診斷不符合率及臨床診斷與病理診斷的一致率分別為色素痣（16.75%、51.86%）、脂溢性角化（43.57%、43.64%）、基底細胞癌（36.53%、34.68%），這3種疾病的臨床特點部分相似，易混淆。值得注意的是，很多惡性黑素瘤患者家屬為避免患者遭受精神刺激，要求在寫臨床病歷時，將臨床診斷為色素痣等，因此造成數據偏倚，導致惡性黑素瘤的臨床診斷率較實際偏低。此外，毛細血管瘤、黑子的臨床診斷與病理診斷的一致率均低于5%。當臨床上懷疑為這些診斷一致率較低的色素性及血管疾病時，建議引入皮膚鏡等診斷技術輔助此類疾病的鑒別診斷。非腫瘤性疾病中，常見疾病如硬皮病、紅斑狼瘡、銀屑病、副銀屑病、扁平苔蘚、硬化性苔蘚及濕疹，其臨床診斷不符合率均高于20%，臨床診斷與病理診斷的一致率均低于60%，可能與臨床表現的多樣性有關。另外，扁平苔蘚樣角化、大皰性類天皰瘡、慢性家族性良性天皰瘡、環狀肉芽腫、嗜酸性粒細胞增多性皮病、炎癥后色素沉著的臨床診斷不符合率較高；多形性日光疹、神經性皮炎、進行性特發性皮膚萎縮、結節性血管炎、色素性玫瑰疹、炎癥后色素沉著的臨床診斷與病理診斷的一致率較低。以上疾病例數較少，多數少于100例，可參考價值較小。其中，炎癥后色素沉著臨床上易被誤診為色素性扁平苔蘚、黑變病、色素性玫瑰糠疹及固定性藥疹等。皮膚科醫生在臨床中應提高對此類診斷率低疾病的認識。

本次皮膚病調查研究存在以下偏倚，①本文并未分析所有皮膚科就診的病例，研究樣本僅為皮膚活檢組織，是門診病例中臨床較難診斷的部分，因此本文的研究結果中，各疾病的臨床診斷不符合率較實際偏高，臨床診斷與病理診斷的符合率較實際偏低；②本文對臨床診斷準確性的分析，僅納入了患者多個臨床疑診中的第一個診斷，難以囊括所有臨床診斷，一定程度上造成臨床診斷準確性偏低；③本科設有免疫性皮膚病（硬皮病、大皰病、銀屑病）、濕疹皮炎、皮膚外科、皮膚腫瘤、感染性疾病等專科門診，在一定程度上對我科門診各疾病比例有一定影響。其中硬皮病專科門診歷史悠久，特別規定要求臨床懷疑硬皮病的做組織病理檢查，以便于患者隨訪和疾病研究；④于我科就診的外地患者比例較高，涉及全國大部分省份，北方省份占比較高，因此存在樣本的地域差異；⑤來我科就診的外地患者多為疑難雜癥或在當地醫院已進行過治療但療效不佳者，其中疑難雜癥的比例很可能超過平均水平，存在一定的偏差，但在全部活檢患者中的占比仍是較小的一部分；⑥本科室作為住院醫師規培基地，承擔著大量青年醫師的培養任務，青年醫師培養周期長，因此會影響臨床初次診斷的準確率；⑦出于對患者的關懷等人文因素考慮，某些惡性疾病的臨床診斷可能會書寫為良性疾病，如惡性黑素瘤。綜上，本研究具有一定的局限性，還有待進一步深入研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突