安徽地區臨床腹瀉患者艱難梭菌感染的臨床特征及獨立危險因素分析

葉乃芳，劉 周，儲雯雯，李 昕，管世鶴

(安徽醫科大學第二附屬醫院檢驗科，合肥 230601)

艱難梭菌是存在于人體腸道中的一種厭氧革蘭陽性芽孢桿菌，是人類腸道內的正常菌群之一，屬于條件致病菌，其抵抗力強。艱難梭菌感染(Clostridiumdifficileinfection, CDI)是抗生素相關性腸炎最主要的致病因素，幾乎所有的偽膜性腸炎均由CDI引起。近年來，由于臨床廣譜抗生素的廣泛應用，全球范圍內CDI發生率不斷升高，并且由于其流行菌株變異，高毒力菌株 ST1/BI/NAP1/027在美國和部分歐洲國家暴發，導致患者死亡率升高[1]。亞洲地區CDI 的報道較晚，暴發流行的報告比較少見，但發病率從2006～2014年顯著增加[2]。上海仁濟醫院2014～2015年研究發現艱難梭菌的檢出率為13.5%(30/222)[3]。安徽地區對CDI的監測工作較少進行，本研究對2017年10月～2019年10月安徽醫科大學第二附屬醫院住院腹瀉患者進行艱難梭菌GDH抗原及毒素測定，并探討發生CDI的危險因素。

1 材料與方法

1. 1 研究對象 收集我院2017年10月～2019年10月877例住院腹瀉患者的1 059例非成形新鮮糞便標本。腹瀉定義為24h內出現3次或3次以上腹瀉。CDI定義為有腹瀉癥狀，糞便檢測艱難梭菌毒素陽性[4]。登記患者臨床信息，其中男性20例，年齡14～86歲。選取同期非CDI腹瀉患者90例為對照組，其中男性38例，年齡27～84歲。

1. 2 試劑與儀器 艱難梭菌GDH抗原及毒素檢測試劑盒(酶聯免疫層析法)由美國泰科萊博股份公司提供，血細胞檢測應用全自動血細胞分析儀BC-5390由中國邁瑞有限公司提供，血清清蛋白檢測應用貝克曼AU5800全自動生化分析儀由美國貝克曼公司提供。

1.3 方法 收集患者新鮮糞便標本參照說明書立即檢測艱難梭菌GDH抗原及毒素。所有患者送檢糞便標本當天采集空腹靜脈血，分別檢測血紅蛋白(hemoglobin，HGB)、白細胞(white blood cell，WBC)、超敏C反應蛋白(high sensitive C reaction protein，hs-CRP)及清蛋白(albumin，ALB)。回顧性分析患者病歷資料，如一般情況、科室分布、臨床癥狀、基礎疾病、住院時間、抗生素和質子泵抑制劑(PPI)的使用情況及是否胃腸道手術等。記錄實驗室指標：hs-CRP，WBC，HGB，ALB水平。

2 結果

2.1 CDI患者的臨床特征 在 877例住院腹瀉患者收集1 059例糞便標本，檢出非重復艱難梭菌GDH抗原205例，陽性率為23.4%(205/877)。其中，46例毒素檢測同時陽性，CDI發生率為5.2%(46/877)。其中18例來自消化內科，占39.2%(18/46)，ICU及血液內科各6例，各占13.0%(6/46)，急診內科5例，占10.9%(5/46)，感染科、腎臟內科及心臟內科各3例，各占6.5%(3/46)，神經內科及整形外科各1例，各占2.2%(1/46)。經過甲硝唑或者萬古霉素規范化治療，痊愈率為97.8%(45/46)，死亡率為2.2%(1/46)。

2.2 CDI與對照組一般資料比較 見表1。兩組患者在年齡、肺部感染、住院時間超過2周、30天內使用廣譜抗生素因素上差異均有統計學意義(t=3.403,χ2=10.120,10.477,21.08,均P<0.05)，其余因素差異均無統計學意義(P>0.05)。

類別 CDI 組(n=46)對照組(n=90)t/χ2P年齡(歲)69.3±14.159.5±16.63.4030.001性別 (男/女)20/2638/522.1220.145肺部感染25(54.3)24(26.7)10.1200.002糖尿病8(17.4)10(11.1)1.0460.307慢性腎功能不全4(8.7)6(6.7)0.1840.668粒缺5(10.9)3(3.3)3.1230.077發熱23(50)33(36.7)2.2340.135ICU13(28.3)15(16.7)0.3060.580病程>2周38(82.6)49(54.4)10.4770.00130天內使用廣譜抗生素45 (97.8)55(61.1)21.080.00030天內是否使用PPI29(63.0)43(47.8)2.8470.092胃腸道手術6(13.0)19(21.1)1.3210.250hs-CRP (mg/L)20.0(IQR6.8～59.9)20.0(IQR5.0～49.6)-1.0110.317WBC(×109/L)7.4(IQR3.9～10.6)6.8(IQR4.4～10.0)-0.0570.954HGB(g/L)102.1±29.8113.3±25.7-2.2850.024ALB(g/L)30.3±6.434.7±6.8-3.5200.001

2.3 CDI與對照組實驗室指標比較 見表1。與對照組相比，CDI組HGB及ALB水平均明顯降低，差異有統計學意義(均P<0.05)。血hs-CRP，WBC與對照組相比，差異無統計學意義(均P>0.05)。

2.4 CDI患者發病危險因素 多元Logistic回歸分析單因素Logistic 回歸分析表明，高齡(OR=1.043,P=0.002)、肺部感染(OR=3.274,P=0.002)、病程超過2周(OR=3.974,P=0.002)及30天內使用廣譜抗生素(OR=28.636,P=0.001)是發生CDI的危險因素，HGB(OR=0.985,P=0.028)及ALB水平(OR=0.911,P=0.001)是發生CDI的保護因素。經多因素分析顯示：高齡(OR=1.042,P=0.002)及30天內使用廣譜抗生素(OR=29.274,P=0.001)是發生CDI的獨立危險因素。

3 討論

近年來，隨著抗生素及免疫制劑的廣泛使用，住院腹瀉患者的發病率逐年升高[5-6]。據報道，臨床上15%～25%的抗生素相關性腹瀉、50%～70%的抗生素相關性結腸炎和幾乎全部的偽膜性腸炎是由CDI 引起[7]。艱難梭菌檢測方法可分為直接培養、GDH抗原、毒素檢測及基因檢測等。由于4%的健康人有艱難梭菌定植，其中20%～25%的艱難梭菌菌株可能是非產毒菌株，單純艱難梭菌培養及抗原檢測不能診斷CDI[4]。因此糞便中的毒素檢測是非常重要的環節，一般包括艱難梭菌產毒素培養、毒素酶免疫分析、細胞毒性中和試驗及毒素基因PCR。本研究采用的試劑盒將GDH抗原檢測和毒素A/B檢測結合，操作簡單，30 min內就可獲得GDH抗原和毒素結果，且被證明可有效提高CDI診斷的準確性和效率[8-9]。

近年國外報道CDI發病率為1%～28%[10- 11]。嘉興、河北、廣東等地區的研究者分離到艱難梭菌陽性率分別為12.68%，16.98%，18.57%[12-14]。安徽地區CDI相關研究報道較少，本研究共檢測877例住院腹瀉患者，艱難梭菌GDH抗原陽性檢出率為23.4%(205/877)。其中46例毒素檢測陽性，CDI發生率為5.2%(46/877)，低于國內湘雅醫院(13.9%)[15]，可能不同地區不同疾病患者艱難梭菌的感染率不同，且與各實驗室所采用的檢測方法及流程不同有關[2]。

我院46例CDI患者以老年患者為主，平均年齡為69.3歲，老年人基礎疾病較多，大部分有頭孢菌素、氟喹諾酮類等抗生素使用史，對腸道正常菌群造成干擾，造成適合艱難梭菌定植和過度生長的環境。相關研究表明CDI的高危因素包括老齡、廣譜抗生素及PPI的使用、長時間住院、免疫系統缺陷、化療、嚴重基礎疾病等[16-18]。本研究經過多因素分析，高齡及30天內使用廣譜抗生素是發生CDI的獨立危險因素，與相關研究一致[19- 20]，對具備以上誘發CDI因素的患者應加強對CDI的監測。血清ALB與HGB水平是發生CDI的保護因素，營養不良患者應加強營養治療，增強患者免疫力，可降低患者CDI風險。

本研究發現CDI分布在我院9個科室，提示CDI在我院分布較為廣泛，應引起足夠重視。消化內科CDI發生率最高，可能由于消化內科患者炎癥性腸病及胃腸道手術術后引起腸道菌群失調[21]，對艱難梭菌感染是易感因素。由于患者體內不斷產生艱難梭菌芽孢，而芽孢可在環境中存活長達數月之久，除了患者本身存在的可能危險因素外，是否存在病區內的交叉感染，尚需分子流行病學進一步證實。

綜上，艱難梭菌是抗生素相關性腹瀉的主要病原體，抗生素是艱難梭菌內源性感染的主要因素，加強抗生素的合理使用。做好院內感染消毒、隔離工作，減少和避免艱難梭菌外源性醫院感染的發生至關重要。