臨床生化酶類測定應用保證西格瑪與長期缺陷率在統計質量控制策略中的應用

王 輝,徐克和,唐書強,黃亨建(四川大學華西醫院實驗醫學科，成都 610041)

臨床實驗室需要獲得可靠的測定結果以支持臨床作出正確的決策，降低患者風險。實驗室通常根據檢測項目的允許總誤差(TEa) 來確定質量目標，超過TEa的檢測結果即為錯誤結果或缺陷，而結果的可靠性是由檢測方法產生不可靠結果的比率決定的，即缺陷率(defect rate)，缺陷率定義為每百萬次機會的錯誤結果(defects per million opportunities，DPMO)[1]，缺陷率越高，檢測結果的可靠性越低。而西格瑪(Sigma)又是一種衡量缺陷率的指標。工業中的長期西格瑪(Sigmalong-term)是采用短期西格瑪(Sigmashort-term)值減去1.5來估算其長期缺陷率[2]。在醫學實驗室估算保證西格瑪(SigmaAssured)可通過觀察西格瑪(Sigmaobserved)減去1.65來估算長期缺陷率，SigmaAssured的大小決定了統計質量控制(statistical quality control,SQC)策略，所以SigmaAssured是衡量實驗室結果可靠性的更好指標。

SQC廣泛應用于醫學實驗室，實驗室分析階段長期DPM取決于質量控制程序的能力，長期可靠性的結果又取決于所選擇的質量控制程序，WESTGARD等[3]介紹了當實驗室內SigmaAssured為1.65和質量控制程序為13s/22s/R4s/41s/8x,N=2時，估算長期DPM的方法。本研究以生化酶學測定項目，包括丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、谷氨酰基轉移酶(GGT)、堿性磷酸酶(ALP)、淀粉酶(AMY)、肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)和脂肪酶(LPS)為例，在誤差檢出率Ped≥90%，其SigmaAssured在1.65，以及相同的SQC規則13s/22s/R4s/41s/8x，N=2的情況下，通過缺陷率表估算期望的長期DPM。

1 材料與方法

1.1 研究對象 生化酶學檢測項目丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、谷氨酰基轉移酶(GGT)、堿性磷酸酶(ALP)、淀粉酶(AMY)、肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)和脂肪酶(LPS)。儀器為羅氏Cobas 702，試劑為配套試劑。允許總誤差(TEa)與偏倚(Bias)、變異系數(CV)來自于Westgard sigma VP性能驗證報告。

1.2 方法 Sigma計算公式：Sigma=(TEa-Bias)/CV[4]； Sigmaobserved= Sigmashort-term；工業Sigmalong-term計算公式：Sigmalong-term= Sigmashort-term-1.5；醫學臨界系統誤差SEcrit = [(TEa-Bias) /CV] - 1.65；醫學保證Sigma計算公式：SigmaAssured= SigmaObserved- SigmaSQC。采用相同的SQC規則，即13s/22s/R4s/41s/8x，N=2。

2 結果

當采用相同的SQC規則，即13s/22s/R4s/41s/8x，N=2時，計算和查表得到本實驗室生化酶學檢測項目的SigmaAssured與長期DPM，結果見表1。

表1生化酶學檢測項目的SigmaAssured與長期缺陷率

3 討論

預期長期最大DPM是由分析系統長期性能決定的，然而實際工作中沒有辦法估算長期DPM，但可以估算短期內的DPM來估算長期預期最大DPM，以保證分析系統長期結果可靠。Bayat[5]介紹了估算臨床實驗室長期DPM的方法。SigmaObserved定義為方法驗證實驗得到短期性能指標，估算得到的Sigma。SigmaAssured則取決于SQC策略檢測漂移的能力，Ped≥90%的情況下，選擇多規則13s/22s/R4s/41s/8x，N=2。若SQC策略較寬松，大的漂移則不會輕易檢測到，因此預期長期最大DPM將遠遠大于短期DPM。當SQC策略可以立即檢測到非常小的系統漂移，那么預期的長期最大DPM與短期DPM大致相同。但在實際工作中，沒有SQC策略可以立即檢測到系統小的變化，因此，Sigmalong-term質量總是會比短期的質量要差。長期最大DPM取決于SQC策略的誤差檢出率(Ped)，當Ped = 100%時SQC策略是最理想，但同時會增加錯誤拒絕的概率(Pfr)，實驗室工作中普遍預期的實驗結果是至少保證有95%的結果可靠。5%的缺陷率(50 000 DPM)被認為是長期性能的最大可接受的DPM，長期期望的最小Sigma可以計算為：SigmaAssured=SigmaObserved-SigmaSQC。超過5%漂移為臨界錯誤結果，那么SEcrit=[(TEa-Bias)/CV]-1.65，其中1.65為單邊z值，產生錯誤結果的概率為5%，SQC應當選擇Ped≥90%的SQC策略以保證長期的缺陷率<5%。通常情況下，SQC策略的目的是檢測那些足以產生超過5%的錯誤結果的漂移，在SQC策略目標小于5%的缺陷率下，不管SigmObserved大小如何，要保證長期質量至少是1.65 Sigma以上。當系統穩定狀態下，SigmaObserved與產生不可靠患者結果的預測概率直接相關，而在失控期間，最大預期錯誤結果由SQC策略決定,因此建議評估SQC策略時必須包括分析過程中長期性能。CLSI-C24指南提出了實驗室的質量控制實踐中的方法長期性能與病人傷害風險原則[6]，臨床實驗室應該建立不同的SigmaAssured的SQC策略，使用更嚴格的SQC策略。如果需要通過簡單SQC策略提供高水平的SigmaAssured, SigmaObserved應該遠遠大于所需的SigmaAssured來滿足Ped≥90%。表1中生化酶學檢測項目的SQC策略在達到Ped ≥ 90%的情況下的所用質控規則，如要應用這個SQC策略，SigmaObserved至少需高出1.65，估算分析性能的長期DPM，如表中AST，ALP，AMY，CK，實驗室SQC策略規則為13s/22s/R4s/41s/8x，N=2，長期DPM為<3.4,即這臺儀器在長期使用中可產生3.4個錯誤結果。由此可見，為確保長期結果的可靠，需檢測項目的Sigmashort-term越大，才能確保長期DPM越低。