新冠肺炎疫情防治背景下針灸治療肺系疾病的選穴規律分析＊

郭雨怡，王福民，滕雨可，楊 莎，曾 芳

（成都中醫藥大學針灸推拿學院/第三附屬醫院 成都 611137）

2020 年新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）被定義為全球大流行疾病[1]。據世界衛生組織統計，截至2020 年4 月30 日，新型冠狀病毒肺炎全球確診病例已超過300 萬例，死亡人數超過20 萬人[2]。新冠肺炎病屬中醫學“瘟疫”“疫病”范疇，以發熱或不發熱、乏力、干咳為主要臨床癥狀，危重癥患者則表現為“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”，邪盛正虛，多為疫毒閉肺，內閉外脫，氣陰耗竭。其病位主要在肺，可累及其他臟腑。因此，在《新型冠狀病毒肺炎診療方案（第七版）》[3]中新冠肺炎各種證型的中醫治療方案均從肺論治為主。

針灸作為中醫藥學中獨具特色的優勢學科，其治療肺系疾病的安全性、有效性得到了廣泛地認可，在抗擊COVID-19 疫情中也發揮了其獨特治療優勢[4]。目前針灸治療肺系疾病的相關臨床研究眾多，但缺乏針灸治療肺系疾病選穴規律的系統整理。因此，本研究收集近10年針灸治療常見肺系疾病的相關文獻，采用聚類、復雜網絡等方法分析其選穴規律，以期為針灸治療COVID-19 的臨床決策與應用提供參考，為抗擊新冠疫情貢獻針灸力量。

1 資料與方法

1.1 文獻策略

確定檢索詞：參照國家標準《中醫病證分類與代碼》（GB/T15657-1995）[5]可確定肺系疾病包括：咳嗽病、肺痿證、肺癰證、哮病、喘病、肺脹病、肺癆病、咯血病、鼻衄病、失音病、肺衰病。除上述檢索詞外，參考林昭庚《中西醫病名對照大辭典》[6]，對病名同義詞與近義詞進行補充，包括：百日咳、呼吸衰竭、肺炎、肺氣腫、咳血、咳嗽、急性支氣管炎、急性氣管炎、單純性慢性支氣管炎、急性咽炎、急性喉炎、支氣管擴張癥等。國際呼吸學會調查顯示慢性阻塞性肺疾病、哮喘、支氣管炎、急性呼吸道感染和肺癌為全球主要呼吸系統疾病[7]。

檢索方法及范圍：檢索來自中國知網（CNKI）、中文科技期刊全文數據庫（VIP）、中國生物醫學光盤數據庫（CBM）、萬方數據庫（Wanfang）中2010年1月1日至2020年3月16日的相關文獻。

檢索策略：以“慢性阻塞性肺疾病”“哮喘”“支氣管 炎 ”“ 急 性 呼 吸 道 感 染 ”“ 肺 癌 ”、“ 咳 嗽 ”“ 哮 證 ”“ 肺脹”“喘證”“感冒”為主題詞，干預措施限定為針灸。

以CNKI 為例，檢索式為：SU = (‘針灸’+‘針刺’+‘穴位’)AND SU=(‘哮喘’+‘支氣管炎’+‘急性呼吸道感染’+‘肺癌’+‘咳嗽’+‘哮證’+‘肺脹’+‘喘證’+‘感冒’)。

1.2 納入、排除標準

1.2.1 納入標準

①可獲得全文的針灸治療肺系疾病的臨床隨機對照試驗，針灸療效確切；②研究對象限定為患有以上肺系疾病的患者，不限國籍、性別、年齡、種族、病程長短；③穴位處方明確，且腧穴數≥2；④治療組以針灸療法為主，可合并其他治療方式，對照組干預措施限定為非針灸療法，包括等待治療、中藥治療、常規治療等；⑤語種限制為中文和英文。

1.2.2 排除標準

①病名不規范、診斷不明確等無法明確其研究對象的文獻；②干預措施不是以針灸為主的文獻；③重復發表的文獻；④無法獲取全文、信息錯誤、信息不全的文獻；⑤綜述、研究方案、動物實驗、經驗總結、回顧性研究、個案報道、理論探討、隊列研究等非RCT 文獻；⑥治療組樣本量少于30例，總樣本量小于60例的文獻；⑦同一研究組別中包含3種及3種以上治療方法的文獻。（如滿足其中任何1條排除標準條目，即可排除）。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2 名獨立的研究人員進行文獻篩選，數據提取并交叉核對；如遇分歧則咨詢第三方，共同討論達成一致性意見。使用NoteExpress 軟件3.2.0.7409 版本進行文獻管理，使用Excel 軟件建立資料信息提取表，提取內容包括：題目、作者、治法、樣本量、主穴及配穴等，初步統計各穴位出現頻次等特點，所有錄入的穴位均按照國家標準《腧穴名稱與定位》的標準進行統一規范[8]。

表1 主要穴位（頻次 ≥10）統計

1.4 數據分析

采用中國中醫科學院中醫藥信息研究所中醫藥大健康智能研發中心研制的古今醫案云平臺（V2.1）軟件進行數據分析。

2 結果

各數據庫共檢索出8783篇文獻，其中重復文獻為3822 篇。按照納入與排除標準進行文獻篩選后剔除文獻4611 篇，最終納入350 篇文獻。文獻共涉及常規針刺治療、穴位貼敷、穴位埋線、穴位注射等42種干預方案，其中以常規治療+ 穴位貼敷最為常見（121 篇，占34.57%）；文獻中研究報道最多的疾病是“哮病”（217篇）和咳嗽（124篇）。

2.1 穴位頻次分析

本研究納入350 首腧穴處方，涉及81 個腧穴，腧穴總使用頻次為1648 次，進行分析后發現穴位頻次≥10 的腧穴有 20 個，依次為肺俞 308 次、定喘 176 次、天突 135 次、膻中 129 次、大椎 120 次、腎俞 96 次、脾俞 87次、足三里 86 次、膈俞 70 次、膏肓 56 次、心俞 53 次、風門47次、豐隆26次、列缺20次、大杼18次、中府17次、神闕13次、尺澤13次、關元12次、中脘11次。

前20 位腧穴累計頻次為1493 次，占總使用頻次的90.59%，可見針灸治療肺系疾病的腧穴應用相對集中（表1）。

2.2 穴位歸經分析

對所有腧穴的歸經進行歸納，由表2可知，81個腧穴共涉及13 條經脈，未涉及手少陰心經。在這13 條經脈中，足陽明胃經、足太陽膀胱經、任脈、經外奇穴以及督脈的腧穴使用頻次較高，占總頻次的92.97%。

表2 腧穴歸經分布

表3 特定穴類別分布

2.3 特定穴分析

由表3 可知，包含的穴位數量較多的特定穴依次為五輸穴/原穴、交會穴、背俞穴、募穴、八會穴等，81個腧穴中共包含特定穴57個，排除重復穴位后共計51個穴位。常用的五輸穴為手太陰肺經、足少陰腎經、手陽明大腸經的穴位，常用背俞穴為肺俞、腎俞、脾俞，交會穴所涉及的經脈多為足三陰經、足太陽膀胱經、手陽明大腸經、足陽明胃經、任脈以及督脈。如風門、陶道、百會均為督脈與膀胱經的交會穴，中極、關元為任脈與足三陰經的交會穴，水溝為督脈與大腸經與胃經的交會穴。

2.4 腧穴部位分析

對81 個腧穴所在部位進行歸納后發現，背腰部、胸腹部、上肢內側的穴位使用頻次較高，分別占總頻次的32.10%、22.22%、16.05%（表4）。

2.5 常用穴位關聯規則分析

對81個腧穴處方進行關聯規律分析，將支持度設置為0.15，置信度設置為0.6，關聯腧穴按照置信度從高到低進行排序（表5）。結果提示心俞-肺俞置信度最高，表明該種腧穴配伍獲得了相關臨床研究人員的認可。

2.6 聚類分析

為進一步了解針灸治療肺系疾病的選穴規律，對穴位頻次排名前15 的穴位進行聚類分析，距離選擇Lance 距離，聚類方法選擇類平均法，得到以下聚類分析樹狀圖（圖1）。設定距離≥300為界，可將腧穴分為6 組，第1 組為膻中、天突、定喘、肺俞、大椎、脾俞、腎俞、足三里；第2組為膏肓；第3組為心俞、膈俞；第4組為大杼；第5組為風門；第6組為列缺、豐隆。

表4 腧穴部位分布

表5 腧穴關聯規則分析

圖1 聚類分析樹狀圖

圖2 穴位核心處方分析（邊權重≥50）

2.7 復雜網絡分析

復雜網絡中節點的度值表示穴位之間的連邊數，節點的度值越大，則與之相配伍的腧穴越多，穴位配伍能力越強；邊體現了節點與節點之間的關系，邊權重體現聯系的緊密程度，邊權重越大表示該腧穴配伍的可信度越高。由圖2、表6 可知，肺俞與定喘、天突、膻中、大椎、腎俞、脾俞等構成了治療肺系疾病的核心處方。

由圖3、表7 可知，不同肺系疾病的不同病程分期的核心處方均由肺俞、定喘、腎俞、膻中、脾俞、大椎、天突等腧穴組成，與前期分析的肺系疾病核心處方基本吻合。因此，以上腧穴核心處方可用于肺系疾病各個病程階段的治療。

表6 穴位核心處方權重分析

圖3 肺系疾病不同分期與核心穴位處方分析（邊權重≥200）

表7 肺系疾病不同分期與核心穴位處方權重分析

3 討論

通過對近10 年350 篇RCT 研究分析發現，針灸治療肺系疾病中應用最多的疾病分別為哮喘、咳嗽，根據其臨床表現，屬于祖國醫學“哮病”“咳嗽”范疇，其病位在肺，可涉及其他臟腑。哮病基本病機為痰阻氣道，肺失宣降。每因外感侵襲、飲食不當、情志刺激、勞倦過度等誘因致痰阻氣道，肺氣上逆，氣道攣急而發病；《素問·咳論》曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”表明六淫邪氣等“外感”襲肺或其他臟腑功能失和、內邪干肺均可導致咳嗽。《神農本草經讀》曰：“風之傷人，先于皮毛，次入經絡而漸深。”外風入侵招致兩風同氣相染，即“風盛而動”。因此，陳修園認為肺氣失宣為肺系頑疾的主要病機[9]。本研究對治療方案的分析表明，穴位貼敷使用頻次最高，穴位貼敷以中醫基礎理論與經絡學說為基礎，在某些特定的穴位上進行藥物貼敷，發揮藥物和腧穴的綜合治療作用，宣肺平喘、扶正祛邪，從而防治肺系疾病[10]。

3.1 針灸治療肺系疾病腧穴應用特征分析

為了挖掘針灸治療肺系疾病腧穴應用特征，在分析近10 年針灸治療肺系疾病RCT 中使用腧穴的選穴頻次、分布部位、穴位歸經的基礎上，采用聚類分析挖掘穴位的“共性”，對穴位使用進行聚類，找出其隱藏特點[11]。再運用復雜網絡分析方法，挖掘出針灸治療肺系疾病的核心處方。

從針灸治療肺系疾病的高頻選穴可知，選穴頻率最高的腧穴為肺俞、定喘、天突、膻中、大椎；從穴位歸經來看，足太陽膀胱經、任脈為選用頻次較高的經脈；從特定穴選用來看，選用較多的特定穴依次為五輸穴、原穴、交會穴、背俞穴、募穴、八會穴等；從腧穴分布部位來看，胸背部取穴數量較多，如中府、肺俞、膻中等腧穴；從穴位關聯分析來看，胸背部腧穴關聯度最高，如膻中-肺俞、定喘-肺俞、大椎-肺俞支持度均大于或等于0.3；對高頻次選穴進行聚類分析發現，風門、大杼是應用較多的單穴。肺俞為肺之背俞穴，是臟腑經絡之氣輸注于背部的穴位，具有調補肺氣，補虛清熱之效，因此是治療肺臟疾病的要穴；定喘為經外奇穴，具有止咳平喘，通宣理肺的作用，臨床上多與肺俞合用[12]；天突為任脈、陰維任脈交會穴，具有理氣化痰、清咽開音之效[13]，臨床上常與定喘配合使用治療哮喘、咳嗽；膻中是八會穴之一，具有理氣寬胸、清肺化痰之功，常與肺俞、天突合用治療肺疾；大椎穴為督脈和手足三陽經之交會穴，為“諸陽之會”，是治療外感退熱證之要穴。《針灸大成》曰：“主肺脹脅滿，嘔吐上氣”，表明大椎穴還具有降氣止咳之效。臨床研究表明，選取支氣管哮喘患者肺俞、膻中、定喘、大椎、天突等穴位進行貼敷后，患者血清中IgA、IgM、IgG 水平升高，Th1細胞反應增強，Th2細胞反應減弱，表明上述穴位貼敷后可提高患者免疫功能，減輕氣道炎癥反應[14]；風門為足太陽經與督脈交會穴，可宣肺解表，與大杼、肺俞穴組成靳三針療法中的背三針，用于治療多種肺系疾病。以上穴位均在位置關系上與肺相鄰或相近，取“腧穴所在，主治所及”之用，是針灸治療肺系疾病選穴的重要原則，且上述穴位也多具有止咳平喘，通宣理肺化痰之效，反映了臨床上針灸治療肺系疾病以調節“肺”系功能為主的思路。由此可見，針灸治療肺系疾病注重選取臨近部位的腧穴與具有調節肺系功能的腧穴。

在挖掘腧穴應用特征的基礎上，采用復雜網絡分析方法，以穴-病分析與穴-穴分析的計算方式挖掘核心處方分析。其中穴-病分析反映穴位與疾病的密切度，穴-穴分析反映穴位之間的共現度，兩者合用構成穴-病-穴的復雜網絡。分析結果顯示：肺俞、定喘、大椎、天突、膻中、腎俞、脾俞等構成了針灸治療肺系疾病的核心處方。腎俞、脾俞的運用體現了針灸治療肺系疾病重視顧護“先天之本”與“后天之本”的思想[15]，腎俞與脾俞可培補脾腎之氣血，固本培元，健脾益氣，從根本上治療肺系疾病。

3.2 對新冠肺炎選穴方案的啟示

根據《新型冠狀病毒肺炎診療方案（第七版）》中對疾病分型的描述可知，新冠肺炎初期臨床表現與普通感冒發熱相似，外感癥狀較明顯，可選取手太陰肺經、手陽明大腸經的腧穴進行治療；普通型患者表現為邪氣入里，呼吸道癥狀表現明顯，且可能伴隨消化道癥狀，治療可從肺胃入手，選取肺經與胃經的腧穴進行辨證施治；危重型患者病情危急，治療重在回陽救逆固脫，可選取十二井穴、原穴等；恢復期患者病情進展緩慢，患者情況穩定，這時應采取扶助正氣為主，兼以祛邪，可選取足三里、關元等具有強壯補益作用的腧穴進行治療。

基本穴位處方建議：納入的350篇文獻中共有121篇文獻涉及肺系疾病緩解期與急性發作期的針灸治療方案。由圖3、表7 可知，無論是緩解期還是急性發作期，肺俞、定喘、腎俞、膻中、大椎、天突、脾俞等腧穴，均與前期分析的肺系疾病核心處方相符合。因此，“肺俞、定喘、腎俞、脾俞、膻中、大椎、天突”可構成核心處方用于新冠肺炎的防治，應根據分期特點進行加減。

針灸干預方式建議：對治療方案的分析表明，穴位貼敷使用頻次最高，單用或合并使用穴位貼敷的文獻共有247 篇，占總文獻70.57%。因此，穴位貼敷可用作新冠肺炎居家防護的首選治療方案，相關部門與高校可提供相應操作指導，以便居家人群進行自我護理。醫學觀察期：可選用肺俞、足三里、魚際、曲池等腧穴，以激發正氣為主，使正勝邪退，采用穴位貼敷、艾灸、穴位按壓等方式；臨床治療期的患者，可選用肺俞、心俞、膈俞、膻中、關元等腧穴配合使用，培土生金兼以行氣，采用穴位貼敷、針刺、刺血、艾灸等治療方式；恢復期患者，可選用內關、足三里、腎俞、肺俞、脾俞等以清除余邪，恢復元氣，采用艾灸、針刺、經穴推拿等治療方式。

綜上，針灸干預新冠肺炎具有一定優勢。本研究結果與中國針灸學會發布的《新型冠狀病毒肺炎針灸干預的指導意見（第二版）》中治療新冠肺炎的高頻腧穴基本吻合，因此，在新冠肺炎的防治中，可選擇肺俞、定喘、大椎、天突、膻中、腎俞、脾俞等腧穴為主，治療方法可選用穴位貼敷為主，結合其他治療方法進行辨證施治。在新冠肺炎診治中，科學合理的運用針灸療法，可提高機體免疫力，促進臟腑陰陽氣血恢復平衡，從而有助于新冠肺炎患者的治療、康復。通過本次研究，可為針灸治療常見肺系疾病與新冠肺炎的臨床選穴提供一定參考，為相關科學研究提供借鑒。