后天性心臟瓣膜病患者手術前后心臟功能和心肌相關指標變化及與預后關系分析*

文小霞，魏高利，齊 茗

1.陜西省第四人民醫(yī)院檢驗科(西安 710043)；2.陜西省第四人民醫(yī)院心血管內科(西安 710043)； 3．延安大學附屬醫(yī)院東關心腦血管病區(qū)冠心病二病區(qū)(延安 716000)

后天性心臟瓣膜病是指出生后獲得的單個或多個心臟瓣膜結構和(或)功能變化而造成瓣口狹窄、血流動力學障礙的心臟疾病，包括風濕性心臟瓣膜病、老年退行性心臟瓣膜病等，在臨床中較為常見[1]。目前臨床治療后天性心臟瓣膜病以手術為主，具有一定效果，但其預后是否良好仍受多種因素影響。研究表示，后天性心臟瓣膜病患者心臟功能指標和血清指標水平對疾病發(fā)展產生重要影響[2-3]，但關于其與術后預后影響卻的報道卻極少。為提高后天性心臟瓣膜病患者術后生存質量，本次研究對其手術前后心臟功能、心肌相關指標[肌鈣蛋白(Cardiac troponin I,cTnI)、可溶性細胞間黏附分子(Soluble intercellular adhesion molecules,sICAM-1)]水平進行檢測，并研究上述指標與患者預后的關系，具體報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2012年6月至2014年5月我院收治的86例后天性心臟瓣膜病患者為研究對象，病例納入標準：①經影像學檢查診斷為心臟瓣膜病；②均于我院進行心臟瓣膜置換術；③患者及家屬均簽署知情同意書。排除標準：①合并肝、肺、腎功能不全；②合并全身性疾病；③合并活動性感染。86例患者男41例，女45例；年齡40～73歲，平均(56.29±7.84)歲；體質量指數(BMI)20.85～28.43 kg/m2，平均(24.36±2.11) kg/m2；吸煙史29例，飲酒史24例。

2 研究方法 檢測手術前1 d和手術后7 d所有患者心臟功能指標、血清cTnI、sICAM-1水平，其中心臟功能指標包括左心室射血分數(Left ventricular ejection fraction,LVEF)、心臟指數(Cardiac index,CI)。以患者術后5年內是否再次手術或死亡為結局指標(分為預后良好和預后不良)，比較預后良好組和預后不良組相關指標水平，并將存在統計學差異的指標與預后評估進行ROC曲線分析，根據ROC曲線判定最佳篩選點，以最佳篩選點為界限，比較相關指標高水平(≥最佳篩選點)與低水平(<最佳篩選點)預后不良發(fā)生率。

結 果

1 手術前后患者LVEF、CI、cTnI和sICAM-1水平比較 與術前1 d相比，術后7 d患者LVEF、CI水平明顯上升，cTnI和sICAM-1水平明顯下降，比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2 隨訪結果 截止2019年6月，86例患者中有29例5年內需再次手術或死亡，即預后良好組57例，預后不良組29例。

3 預后良好組和預后不良組術前1 d相關指標水平比較 預后良好組術前1 d LVEF、CI水平顯著高于預后不良組，cTnI和sICAM-1水平顯著低于預后不良組(P<0.05)，見表2。

表1手術前后患者LVEF、CI、cTnI和sICAM-1水平比較

表2預后良好組和預后不良組術前1 d相關指標水平比較

4 術前1 d高相關指標水平組與低相關指標水平組預后不良發(fā)生率比較術前1 d LVEF最佳篩選點為45.76%，CI最佳篩選點為1.59 L/(min·m2)，cTnI最佳篩選點為0.32 μg/L，sICAM-1最佳篩選點為239.70 μg/L。根據最佳篩選點將各指標水平進行分組，術前LVEF≥45.76%組預后不良發(fā)生率低于術前LVEF<45.76%組，術前CI≥1.59 L/(min·m2)組預后不良發(fā)生率低于術前CI<1.59 L/(min·m2)組，術前cTnI<0.32 μg/L組預后不良發(fā)生率低于術前cTnI≥0.32 μg/L組，術前sICAM-1<239.70 μg/L組預后不良發(fā)生率低于術前sICAM-1≥239.70 μg/L組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

5 術前LVEF、CI、cTnI和sICAM-1水平與后天性心臟瓣膜病患者的二元Logistic多因素回歸分析 以后天性心臟瓣膜病患者預后情況作為因變量(預后良好=1，預后不良=0)，將術前LVEF、CI、cTnI和sICAM-1水平作為因變量，納入二元Logistic多因素回歸分析，顯示術前LVEF、CI、cTnI和sICAM-1水平是患者預后影響因素(P<0.05)，見表4。

表3術前1 d高相關指標水平組與低相關指標水平組預后不良發(fā)生率比較[例(%)]

表4術前LVEF、CI、cTnI和sICAM-1水平與后天性心臟瓣膜病患者的二元Logistic多因素回歸分析

討 論

后天性心臟瓣膜病為臨床常見心臟疾病，外科手術為后天性心臟瓣膜病治療首選方法。但調查顯示，心臟瓣膜置換術后部分患者會發(fā)生嚴重并發(fā)癥，需要進行二次手術，甚至死亡[4-5]。因此需對患者預后進行評估，以采取相關措施改善患者預后。眾多臨床研究顯示，后天性心臟瓣膜病患者心功能指標和血清相關指標與正常人存在明顯差異，且置換術前患者之間相關指標水平差異也較大[6-7]。故而本次研究對心功能指標和血清相關指標手術前后變化及與患者預后相關性進行分析。

對以往臨床資料和相關文獻進行查閱后，筆者選擇以LVEF、CI、cTnI和sICAM-1為指標代表進行分析。LVEF和CI是判斷心臟功能常用指標，LVEF水平會隨著心肌收縮能力的增大而上升，正常情況下LVEF≥50%，當心功能受損時，LVEF水平亦會下降[8-9]。CI與心臟前負荷、后負荷及心肌收縮力相關，當患者前、后負荷或心肌收縮力不足時，CI水平會明顯降低[10]。后天性心臟瓣膜病患者一般病程較長，心肌細胞受損，心腔擴大，易發(fā)生心肌與心室重構，而cTnI為心肌特異性肌鈣蛋白，對心肌損傷敏感性和特異性高，其水平可在心肌受損后較短時間內大幅度升高[11-12]。sICAM-1是參與炎癥反應的重要因子，相關研究表示，sICAM-1對心肌細胞具有損傷作用，會引起心功能降低，還會損傷血管內皮細胞而造成動脈血管功能異常[13-14]。本次結果顯示，患者手術后LVEF、CI水平明顯高于手術前，cTnI和sICAM-1水平明顯低于手術前，表明手術治療可以改善患者心功能，降低血清cTnI和sICAM-1水平。此外，預后良好組術前LVEF、CI水平顯著高于預后不良組，cTnI和sICAM-1水平顯著低于預后不良組，表明術前LVEF、CI、cTnI和sICAM-1水平與后天性心臟瓣膜病患者術后預后存在關聯性。盡管LVEF、CI、cTnI和sICAM-1均有正常與異常參考值，但對于后天性心臟瓣膜病患者而言，上述指標水平多處于異常狀態(tài)，若單純以臨床非正常狀態(tài)參考值作為水平高低分界點，則結果判斷誤差較大，準確性不高。ROC曲線是選取預后不良組相對預后良好組的最佳陽性參考值，該工作點特異性和敏感性高，評估更準確，臨床價值更高[15-16]。本次根據最佳篩選點將各指標水平進行分組，結果顯示術前1 d LVEF≥45.76%組、CI≥1.59 L/(min·m2)組、cTnI<0.32 μg/L組和sICAM-1<239.70 μg/L組預后不良發(fā)生率依次低于LVEF<45.76%組、CI<1.59 L/(min·m2)組、cTnI≥0.32 μg/L組和sICAM-1≥239.70 μg/L組，且二元Logistic多因素回歸分析顯示術前LVEF、CI、cTnI和sICAM-1水平是患者預后影響因素(P<0.05)，表明術前LVEF、CI、cTnI和sICAM-1水平均對患者預后具有一定評估作用，可作為后天性心臟瓣膜病患者術后5年內再次手術或死亡重要評價指標。

綜上所述，后天性心臟瓣膜病患者手術后LVEF、CI水平上升，cTnI和sICAM-1水平下降，術前LVEF>45.76%、CI>1.59 L/(min·m2)、cTnI<0.32 μg/L、sICAM-1<239.70 μg/L的患者預后不良發(fā)生率較低，其水平對患者預后具有重要評估價值。因本次研究條件有限，僅對上述四種指標進行分析，未探究更多可能影響因子以及隨訪時間更為長遠的結果，以后會在此基礎上擴大樣本量并延長隨訪時間，進行更進一步的研究。