HIV感染/AIDS者結核感染的影響因素分析

張興 王鳳鳴 呂旭峰 華天齊 張學軍 蔣靖怡 丁陳麗 朱偉 夏國棟 吉俊敏 趙飛

MTB入侵人體后，超過95%的感染者產生持續性免疫應答，卻不出現結核病臨床癥狀，成為結核潛伏感染者[1]。據世界衛生組織[2]2019年最新估計，全球約有17億例結核潛伏感染者。HIV能夠造成人類免疫系統缺陷，根據其對宿主免疫系統破壞程度及并發癥發生情況分為HIV感染者和AIDS患者[3]，兩者都是結核感染的高危人群[4]。據報道，2019年全球約21.1%的HIV感染者死于結核感染，AIDS并發結核病是其主要死因[2]。可見，了解HIV感染/AIDS者的結核感染水平及其影響因素，對于減少其因結核病而導致的疾病負擔和死亡，以及控制結核病的傳播具有重要意義。為此，筆者調查江蘇省常州地區HIV感染/AIDS者結核感染情況，分析HIV感染/AIDS者結核感染的影響因素，以期對該人群采取相應的干預措施。

對象和方法

1.研究對象：于2017年1—7月采用隨機整群抽樣的方法，抽取江蘇省常州地區3家社區醫院(金壇區1家、溧陽市1家及市區1家)，以其10年累計登記的HIV感染/AIDS者作為研究對象，共調查500例，最終納入475例(圖1)；其中，男378例(79.58%)，女97例(20.42%)；平均年齡(44.44±13.85)歲；HIV感染者273例(57.47%)，AIDS患者202例(42.53%)。所有研究對象均經過酶聯免疫法、蛋白免疫印跡法平行檢測，確證為HIV抗體陽性。HIV感染/AIDS者診斷參照《WS 293—2019 艾滋病和艾滋病病毒感染診斷》。本研究經常州市疾病預防控制中心倫理委員會審批，研究對象入組前均對其進行了充分的知情宣講，并簽署知情同意書。

圖1 研究對象納入流程

2.信息收集：利用統一設計的結構化調查表，調查員與研究對象面對面進行單獨調查。調查內容包括研究對象的一般信息(年齡、性別、民族等)、體測信息(身高、體質量)、體力活動情況、生活習慣(吸煙、飲酒)、家族史、職業史、家庭人口、居住及經濟情況、既往病史、飲食及營養狀況等。

3. 實驗室檢測：(1)采集研究對象外周靜脈血1 ml，分別采用貝克曼流式細胞儀及試劑盒、COBAS Ampliprep/COBAS Taqman HIV-1 Test V2.0 病毒載量檢測試劑盒(瑞士Roche公司)檢測CD4+/CD8+T細胞計數及HIV病毒載量。(2)參照文獻[4]，選取CD4+T細胞計數>200個/μl的研究對象，采集外周靜脈血2 ml，采用QuantiFERON?-TB Gold (QFT)檢測試劑盒(德國Qiagen公司)進行MTB感染檢測。

4. 統計學分析：應用EpiData 3.1建立數據庫，進行雙錄入并核對；應用SAS 9.4軟件進行分析。計數資料采用“率(%)”表示，組間差異的比較采用χ2檢驗。采用多因素非條件logistic回歸分析CD4+T細胞計數>200個/μl的HIV感染/AIDS者結核感染的危險因素，將基礎變量(年齡、性別)以及單因素分析中P<0.1的變量作為因變量，因素篩選選擇逐步回歸法，并計算各因素的OR值及其95%置信區間值(95%CI值)。統計學檢驗采用雙側檢驗，檢驗水準α=0.05。

結 果

1.一般情況：參加調查的490例研究對象中活動性肺結核患病率為816/10萬(4/490)。475例納入的研究對象中消瘦[體質量指數(BMI)<18.5]者45例(9.47%)，未婚者330例(69.47%)，大部分研究對象沒有吸煙(314例，66.11%)、飲酒(385例，81.05%)嗜好。16例(3.37%)患有糖尿病，21例(4.42%)患有系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎等免疫系統疾病，33例(6.95%)有結核病接觸史。

2.結核感染情況：HIV感染/AIDS者中CD4+T細胞計數>200個/μl者有429例，結核感染率為10.02%(43/429)。單因素分析顯示，家庭人均年收入越高結核感染率越低；有結核病患者接觸史者結核感染率高于無接觸史者；CD4+T細胞計數越高結核感染率越高，差異均有統計學意義，見表1。

表1 CD4+T細胞計數>200個/μl的HIV感染/AIDS者結核感染情況單因素分析

續表1

3.結核感染的多因素分析：進一步的非條件logistic回歸分析變量賦值見表2。考慮到病毒載量和CD4+T細胞計數之間存在相關關系(列聯相關系數r=0.21，P<0.01)，因此，兩者中僅引入變量CD4+T細胞計數。結果顯示，CD4+T細胞計數>200個/μl的HIV感染/AIDS者中，有結核病患者接觸史者結核感染的風險是無接觸史者的4.61倍；CD4+T細胞計數>500個/μl的HIV感染/AIDS者結核感染的風險是CD4+T細胞計數200～500個/μl 者的2.47倍，見表3。

表2 多因素logistic回歸分析變量賦值

討 論

我國HIV感染/AIDS及結核病負擔均較重，HIV感染/AIDS者免疫功能低下，而我國結核感染者數量龐大，故HIV感染/AIDS者受結核感染的風險很大，況且我國在HIV感染/AIDS者的結核感染流行病學特征方面的數據積累尚不豐富。因此，針對HIV感染/AIDS者開展結核感染的流行病學特征和影響因素研究具有重要意義。

本研究中CD4+T細胞計數>500 個/μl的HIV感染/AIDS者免疫水平相對較好，結核感染率為13.15%，與我國中東部地區一般人群的MTB感染率(13.47%)[5]接近，低于廣西、云南兩地HIV感染人群的結核感染率(18.14%、64.3%)[6]。單因素分析顯示，影響HIV感染/AIDS者結核感染的主要影響因素為：家庭人均年收入、有無結核病患者接觸史、CD4+T細胞計數；進一步的多因素分析顯示，結核病患者接觸史是結核感染的危險因素，這和國內研究[7-8]的結果基本一致。有研究顯示，CD4+T淋巴細胞數高是HIV感染/AIDS者受結核感染的保護因素[7-8]，而本研究卻得出了相反的結論，即CD4+T細胞計數高為受結核感染的危險因素，其中CD4+T細胞計數200～500個/μl組的結核感染率(5.62%)明顯低于CD4+T細胞計數>500個/μl組(13.15%)，也略低于華東一般人群結核感染率(13%～20%)[5,9-10]。而本研究中HIV感染/AIDS者活動性肺結核患病率為816/10萬，遠高于江蘇省一般人群的202/10萬[11]，分析造成此種情況的可能原因為CD4+T細胞計數200～500個/μl者且QFT檢測陰性的HIV感染/AIDS者中存在結核感染未檢出的情況[12]。家庭人均年收入影響著個體生活及接受醫療救治水平的高低，有研究認為，家庭人均年收入高是HIV感染/AIDS者患結核病的保護因素[13]；本次研究并未發現此關聯，可能原因為常州處于經濟相對發達地區，社會保障相對完善，HIV感染/AIDS者基本的生活及醫療條件能夠得到保障。

本研究選用QFT技術檢測研究對象的結核感染狀態，其通過檢測人外周抗凝血中由結核特異性T細胞免疫反應釋放的γ干擾素(IFN-γ)水平，來判斷是否為結核感染。該方法目前在歐美等結核病低負擔國家已廣泛應用[14]。但是，QFT檢測應用于HIV感染/AIDS者仍然存在爭論。有研究指出，在HIV感染/AIDS者中，QFT檢測的免疫應答與免疫缺陷程度密切相關，即QFT檢測中血液IFN-γ含量和CD4+T細胞計數密切相關[15]。由于IFN-γ主要由CD4+T淋巴細胞分泌產生，CD4+T細胞計數降低使HIV感染/AIDS者IFN-γ的產生受到抑制，進而導致MTB的檢出率降低。研究表明，QFT技術在 CD4+T細胞計數>500個/μl的HIV感染/AIDS者中檢出MTB感染的可能性更高[16]；CD4+T細胞計數降低導致QFT檢測結果不確定的比例增加，可能會出現假陰性的結果[17]。

本研究存在局限性，一是由于樣本量有限，部分指標的分組有合并，分組欠合理；二是HIV感染/AIDS者結核感染的檢測目前沒有金標準，QFT檢測技術也存在一定的誤差，檢測結果可能存在假陰性。

綜上所述，HIV感染/AIDS者結核感染的風險很高，需要在運用高敏感度和特異度診斷技術進行結核感染檢查的基礎上，對HIV感染/AIDS者開展健康教育(包括避免與結核病患者接觸和提高免疫力等)，同時在醫療保障政策方面給予傾斜，以避免HIV感染/AIDS者發生結核感染，導致患者病情協同惡化。