腹腔鏡輸卵管妊娠保守術后持續性異位妊娠危險因素分析

王瑞華

東莞三局醫院，廣東 東莞 523710

輸卵管妊娠是常見的婦科疾病，往往會對患者的生命安全以及生育能力造成嚴重的威脅，隨著腹腔鏡技術的不斷發展，保留生育率較高的腹腔鏡保守性手術療法成為目前臨床治療輸卵管異位妊娠的主要治療手段，但是臨床治療經驗表明在接受保守性腹腔鏡異位妊娠治療后持續性異位妊娠的發生幾乎不可避免[1]，因此如何有效防范并早期識別PEP是每一位婦科大夫應盡的責任，故本文就輸卵管妊娠患者行腹腔鏡下保守性手術治療后發生PEP的危險因素進行探討，術后持續性異位妊娠（PEP）是輸卵管妊娠腹腔鏡保守性手術的常見并發癥。本研究分析了110例輸卵管妊娠患者發生PEP的高危因素以及預防措施，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2016年1月-2019年1月110例接受輸卵管妊娠腹腔鏡保守性手術治療的患者為研究對象，所有患者均具有不規則陰道流血病史，實驗室檢查β-HCG不同程度升高，經陰道彩超檢查提示附件區存在混合性包塊，并經術后病理確診。患者年齡在19-35歲，平均年齡（25.5±1.8）歲，患者停經時間大約在（43.8±10.2）d。

1.2 手術指征 ①患者具有強烈的生育愿望；②患者異位妊娠對側輸卵管已有病變并失去排卵功能；③藥物保守治療效果較差或失敗；④患者出現腹腔內出血。

1.3 治療方法 首先對患者進行氣管插管、麻醉以及二氧化碳氣腹處理。然后使患者保持頭低臀高的平臥體位，在患者下腹部實施四點穿刺，根據輸卵管妊娠診斷標準確認異位妊娠部位，線性切開患者輸卵管并清除病灶，確認胚胎清除完畢后對手術創口進行縫合或者對患者實施輸卵管胚胎擠出術。術后為防止清除不完全，反復以生理鹽水對患者的腹腔以及盆腔進行清洗[2,3]。

1.4 研究方法 篩選出所有的異位妊娠（輸卵管妊娠）且接受腹腔鏡下保守性手術治療的病歷資料，由兩人分別進行查閱，提取出患者的姓名、住院號、年齡、妊娠次數、停經時間、術前24小時內的血（Human Chorionic Gonadotropin,HCG）值、彩超提示妊娠包塊直徑（最大徑線）、手術日期、妊娠部位、手術取胚方式、標本取出方式、術后24小時內血HCG下降率等指標，核對無誤后納入最終統計分析。

1.5 統計方法 應用SPSS 24.0統計軟件進行統計分析，計量資料先行正態性檢驗，服從正態分布的結果用均數±標準差表示，偏態分布的結果用中位數（四分位數間距）表示；兩組指標均服從正態分布時使用獨立樣本T檢驗進行分析，否則使用Mann-Whitney U檢驗進行分析；計數資料采用卡方（χ2）檢驗進行對比；單因素分析結果差異有統計學意義的指標納入二元logistic回歸分析。

2 結果

2.1 本研究中110例輸卵管妊娠患者行腹腔鏡下保守性手術治療，有6例患者發生PEP（5.45%），4例患者經再次手術治療后治愈出院，非PEP患者組104例。單因素分析結果提示:兩組患者停經時間、術前24小時內血HCG值、術前彩超提示妊娠包塊直徑、術后24小時內血HCG下降率差異有統計學意義（P＜0.05），而患者年齡、妊娠次數、妊娠部位差異無統計學意義，見表1。

2.2 PEP危險因素logistic回歸分析結果 二元logistic回歸分析提示術后24小時內血HCG下降率＜50%是PEP發生的危險因素，見表2。

3 討論

臨床治療經驗表明，對輸卵管妊娠患者實施腹腔鏡保守性手術療法治療雖然大大提高了患者的生育能力，但是卻也往往會由于病灶清除不徹底，滋養細胞殘留過多或者殘留時間過長等，大大增加患者發生持續性異位妊娠的概率[4]。當輸卵管妊娠患者停經時間較短時，理論上由于受精時間較短，胚胎包塊較小不易觀察，因此腹腔鏡保守手術治療過程中很難確診病灶[5]。這就大大增加了患者由于病灶清除率低而導致持續性異位妊娠發生率高的可能。而當患者血清β-HCG以及孕酮水平較高時，由于這些激素對絨毛組織具有很好的激活性，因此持續性異位妊娠發生概率也會隨之增大，因此手術過程中對患者實施黃體剝離術可以在一定程度上降低患者術后血清β-HCG以及孕酮水平，進而降低PEP發生概率[6]。而手術方式對PEP發生概率的影響與手術清除率密切相關[7]，接受輸卵管胚胎擠出術的患者往往會導致滋養細胞殘留以及出血，這些也就在很大程度上加大了異位妊娠發生的概率[7,8]。研究結果發現，患者術前血清β-HCG以及孕酮水平較高；對患者實施黃體切除術或者輸卵管胚胎擠出術；既往異位妊娠病史；停經時間的長短等均可成為PEP發生的危險因素。針對這一研究結果，展開對預防輸卵管妊娠腹腔鏡保守型手術療法術后持續性異位妊娠防治措施的研究。

表1 兩組患者各指標單因素分析對比（Mean±SD）

表2 PEP危險因素logistic回歸分析結果

綜上所述，適當延遲對患者實施保守性手術治療的時間，當無法確定患者胚胎病灶是否能夠充分清除的前提下，盡量對患者實施輸卵管切開取胚術，術后對患者加用米非司酮以徹底清除滋養細胞，加強對患者術后24小時血清β-HCG以及孕酮水平的檢測以確保患者體內黃體分泌以及滋養細胞、病灶等清除完全，加強對有異位妊娠病史病人妊娠情況的監督等均具有一定的臨床降低異位妊娠發生概率的作用。