淺析現行醫保結算方式下醫院財務管理問題與對策

丁華

摘要：伴隨醫改的持續深化，醫險政策已經覆蓋全國95%之上城鄉用戶，逐步成為處理國內城鄉用戶“就醫難”的關鍵途徑。醫保收入也是醫院的重要經濟來源，目前，現有醫保結算形式給參保病人提供較大方便的基礎上，也極大影響到醫院財務控制。本文從多角度介紹了現有醫保結算形式下醫療機構財務管理現狀和管理策略。

關鍵詞：醫保結算;醫院;財務管理;問題;策略分析

目前醫保政策正處在完善與創新期間，醫保支付形式也出現了改變，逐漸從后支付變成預支付，在支付過程也采取了多元化的支付方法，醫保支付新時代的變化給醫院提供了新的發展空間與契機，同時也給醫保結賬與財務控制帶來巨大挑戰。比如，醫保項目收益不穩定，超過總控金額的扣款、醫保審查扣款、單疾病包干超標等現象促使醫院財務單額賬務處理較為困難。伴隨醫險逐漸實行全民覆蓋，醫保收益在醫療機構收益的占比較大。因此，為強化醫保經費控制，進一步摸索與優化醫保財務控制方法，制定醫保財務核算制度十分有必要。

一、完善醫保結算的意義

（一）有助于保障病人的切身利益

醫療機構注重醫保結算業務最直接的受益對象就是病人自身，通過完善醫保結算模式，能夠確定醫保病人的各種就診費用，直觀掌握參保藥物與醫療項目，真正得到醫保結算過程的公開性、透明性，保證醫保主體的切身利益。基于此，能夠減少病人和醫院數據不對稱的現象，大幅度減少醫患沖突，改善醫患關系。

（二）有助于提高醫院管理質量

醫院要完善醫保結算任務，制定一套完整的醫保結算機制，令醫院醫保結算向著專業化與標準化趨勢發展。對具體的工作流程及員工展開科學管理，為醫院各種費用有效運作提供了良好保障。在醫保結算過程，會計者應結合相關醫療賬單展開加計扣除，而且落實國家相關醫保結算標準，掌握醫院的具體收益，便于展開年終總結。

二、現有醫保結算形式下醫院財務管控常見的問題

醫保支付形式已從以往的直接支付慢慢變成以預付形式為主的多樣化支付形式，而國內的醫保體系的創建是從試點開始，逐步推廣，所以醫保并無集中的財會科目、核算要點、報表樣式等，每個醫院結合自身的狀況設立科目體系，醫保成本的賬務處置方式也較為簡潔，無法明確體現財務業務中的各種內容，不能達到醫保財務業務核算要求。

（一）醫保經費核算不清楚

因為現有的醫保每個業務的結算形式與考核方式不一樣，醫院財務控制一般有醫保收益確定難、醫保核實扣款、單疾病包干成本超標等現象的財務處理難等各種問題，促使醫療機構應收款持續增多[1]。而醫保單位下撥醫保統籌資金要通過各種審查，有一個時間區別，形成諸多的在途經費，造成財務核算延遲。財務管理者不能全面把握醫保經費墊付資料，不能保障醫保經費的時間價值。而且，醫療機構的醫保財務工作在重視醫保收益的基礎上也注重醫保費用，方可令醫院得到更為穩定的發展。

（二）財務部和醫保管理中心之間缺少交流

醫療機構的財務部同醫保管理中心是兩個單獨的部門，在醫療機構的醫保結算業務中各盡其責，醫保管理中心每月負責為本地醫保管理中心申請醫保經費，財務部就對醫保管理中心申請下來的經費與財務部進行實際收益時記載的統籌掛賬是不是一致相比較[2]。當前，普遍情況是，許多醫療機構在財務管理過程，兩個部門間缺少溝通，導致相互之間數據不對稱，進而影響到醫保財務工作的精準性、準確性以及及時性。

（三）財務管理不了解醫保政策

財務工作者疏于把握醫療政策，而只是采取所學的財務理論來負責醫保財務業務，是當前各醫院廣泛存在的情況，醫保變革的每個環節均建立了相關的政策法規，唯有深入領悟政策概念，方可做好醫保各個環節的業務，由于醫保政策理論的缺失，導致醫療機構醫保財務工作者并無法發揮管理功能而是應對財務賬目的查找與核實。

（四）缺乏規范性的醫保財務控制模式

因為現有的醫保結算形式是醫保管理中心持續變革而出現的新結算模式，而國家也沒有發布集中的醫保財務核算規定，許多醫療機構在財務科目的設立上僅僅簡單的設立了醫療收復財務科目及賬戶，對于制度性的財務科目與核算內容并沒有設立[3]。大部分醫療機構醫保財務研究也始終關注于醫保收益，自費收益多少和收益預算完成狀況，但對醫保收入改變的重要影響因素、各種支付占比是否科學、分配是否合理等關鍵內容并沒有引起高度關注。

三、現有醫保結算形式下醫療機構注重財務管理的有效策略

（一）規范醫院財務風險防控制度

在現有醫保支付形式下，因為醫保管理中心對醫院經過各種審查會出現多多少少的違規成本，這些違規成本醫保管理中心會拒絕支出而出現醫療機構的“壞賬損失”。醫療機構應降低醫保拒付成本與壞賬損失，要盡量規范醫療機構財務風險防控機制[4]。醫療機構的醫保財務管理者應主動和醫保結算單位維持緊密聯系，為醫療機構的各種保證金、醫保拒付費、醫保結算費等各種費用及時做好賬務處理，且應與醫療管理中心進行良好交流，保證醫療機構醫保資金立即回籠與正常周轉。把藥物與醫療耗材引入預算控制，提升醫療機構庫存的流通性，削減庫存的保管，確保醫院經費足夠。醫院要長遠發展，就需要在開展科學高效的治療服務的基礎上，把醫療成本維持在可控范圍之內。

（二）財務部和醫保管理中心維持緊密配合與交流

財務管理中心與醫保管理中心是兩個單獨的部門，在醫療機構醫保運營中肩負各自業務，但要保證醫療機構醫保費用的安全性與精準性，兩個部門就應當緊密配合與交流。醫保管理中心每月向本地醫保管理中心申請醫保墊付費用，財務部就立即記錄數量，每月兩部門定時核實醫保統籌掛賬余款，保證醫療機構醫保財務數據與醫保機構數據體系中的信息可以吻合，并建立科學完整的明細賬目，對結算時產生的差額因素加以研究，提出科學的處理方法。

（三）財務管理者加強醫保專業學習

醫院要強化醫保財務控制，就需要轉變財務管理者的醫保管理思想，使財務管理者注重醫保專業學習，并掌握更多的專業知識。醫療機構在對財務管理者組織財務知識教育的基礎上，還應積極學習醫保制度，唯有掌握最先進的醫保制度方可精準的核算與預算醫保財務，并對于醫保財務信息進行科學標準的分析，提出規范化建議。

（四）完善賬務處理

當前，許多醫療機構在財務核算過程的醫保來往項目全部科目均在“應收醫療費與醫療統籌掛賬”下體現，所以無法明確體現往來項目中的具體內容與特殊狀況，為提供明確的財務數據，必須要在“應收醫療費/醫療統籌掛賬”下建立相關的明細科目。醫院財務要根據醫院所墊支的醫保資金進行核算，每月付款時，本地醫保管理中心實際扣掉的保證金應從醫保管理中心的往來賬目上轉接到此往來賬目上。

要制定醫保保證金該往來賬目，每月付款的狀況下，把實際扣掉的保證金于醫保管理中心相應的往來賬上結轉，而且在下個年度的醫保管理中心支出上個年度保證金的前提下，做好結轉工作。

（五）加強醫保財務控制體制建設

加強制度體制建設是完善醫保財務控制的第一步。伴隨醫保收入不斷變成醫院收益的重要來源，醫保財務控制的意義越來越明顯。首先，設置醫保資金控制專業機構，分配專業財務控制醫保應收款項與結算、對賬項目，設立其余兼職崗位管理醫保財務的其余工作，確定各崗位的設立與職責權限，保證責任到人;另外，要制定標準化的內部財務控制流程，創建財務管理數字化系統，保證醫保財務各個環節員工到位，業務嫻熟，特別是報銷審查與撥付等直接與參保對象聯系的環節，為病人提供優秀服務;最后，應注重對醫療機構醫保費用的結算審查監督與預算控制，定時制定財務分析報表，給醫院管理者提供有用的運營決策信息;制定科學的預警制度，立即做好醫保經費事前防范與事中監督，避免產生騙保行為，真正把統籌經費用到實處。

（六）嚴格控制醫保應收款項

醫療機構在給參保病人報銷統籌費用后，醫院的該部分收益在財務科目中產生了應收款項。處理不科學，會給醫療機構資金鏈造成較大影響，甚至會給醫院收益造成損失。嚴格控制醫保應收款項，保證應收款項及時回籠，應當從以下幾點入手：①立即做好參保對象個人資料、住院資料與醫保結算資料等內容的上報，做好信息存檔，定時完成有關賬目的核算，保證應收款項精準無誤。②醫院財務中心對應收款項要根據醫保經辦單位、醫保險類型、財務核算年度，設置多級明細科目。

四、結束語

總之，伴隨國家醫改的持續深化，醫保支付形式的持續革新與轉變，逐漸推動醫療機構醫保財務控制更為專業化、精細化。醫療機構需要規范財務管理機制，強化內控風險控制，提升醫保管理者的能力，方可實現醫療機構醫保費用的嚴格控制及管理。

參考文獻：

[1]陳宏濤.淺析現行醫保結算方式下醫院財務管理問題與對策[J].中國市場，2019 （10）：169-170.

[2]劉云蘭.關于現行醫保結算方式下醫院財務管理的探討[J].中國集體經濟，2018 （27）：141-142.

[3]曹滿利.試析現行醫保結算方式下醫院的財務管理[J].財經界（學術版），2016 （15）：249+358.

[4]蔡宗泰.淺析現行醫保結算方式下醫院的財務管理[J].商業會計，2015 （22）：90-91.