膝關節鏡清理術與膝關節單髁置換術治療中老年膝內側間室骨性關節炎的療效對比

王俊

【摘要】 目的 探討膝關節鏡清理術與膝關節單髁置換術治療中老年膝內側間室骨性關節炎的療效。方法 55例中老年膝內側間室骨性關節炎患者， 根據隨機數字表法分為關節鏡組（28例）和單髁組（27例）。關節鏡組給予膝關節鏡清理術治療， 單髁組給予膝關節單髁置換術治療。比較兩組患者臨床療效;治療后膝關節腫脹程度及住院時間;治療前后膝關節疼痛程度、膝關節功能、關節炎病變嚴重程度。結果 單髁組總有效率96.30%與關節鏡組的92.86%比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。治療后， 兩組膝關節腫脹程度評分比較， 差異無統計學意義（P>0.05）;關節鏡組住院時間（7.37±2.01）d明顯短于單髁組的（18.26±3.85）d， 差異具有統計學意義（P<0.05）。治療后， 兩組視覺模擬評分法（VAS）評分和骨性關節炎指數（WOMAC）評分均較治療前降低， 差異具有統計學意義（P<0.05）;兩組VAS評分比較， 差異無統計學意義（P>0.05）;關節鏡組WOMAC評分（24.01±7.63）分明顯低于單髁組的（36.54±9.17）分， 差異具有統計學意義（P<0.05）;兩組美國膝關節協會（AKS）評分均較治療前升高， 且關節鏡組AKS評分（86.89±15.54）分高于單髁組的（74.27±12.25）分， 差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 采用膝關節鏡清理術和膝關節單髁置換術治療中老年膝內側間室骨性關節炎均有顯著療效， 但膝關節鏡清理術在縮短住院時間、改善膝關節的功能及降低骨性關節炎評分上有更高的優勢， 值得推廣。

【關鍵詞】 膝關節鏡清理術;膝關節單髁置換術;膝骨性關節炎;骨性關節炎指數評分

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.07.037

膝骨性關節炎（KOA）是一種臨床常見的膝關節慢性退行性病變， 臨床表現為反復出現的晨僵、關節的腫脹和疼痛、活動障礙等[1]， 是目前的治療難題之一。現今常用的手術方式有關節鏡清理術、單髁置換術及全膝置換術等。其中關節鏡清理術是通過清理膝關節增生的滑膜及掉落的軟骨、撕裂的半月板等， 以緩解膝關節疼痛及活動障礙， 有創傷小、治療時間短的優點;但其不能根治本病， 且影響手術的因素多， 使治療效果有限。單髁置換術主要是置換病變的膝關節間室， 延緩其余間室的損傷， 以達到緩解膝關節疼痛和改善膝關節功能的作用， 不僅可保留患者的本體感覺， 而且有出血量少等優點， 為遠期全膝關節置換術提供了條件;但其有嚴格的適應證， 且因有內置物， 可能會導致感染或手術失敗等情況。本院觀察對比了膝關節鏡清理術和膝關節單髁置換術的臨床療效， 探討了兩種手術方法的優缺點。現匯報結果如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年1月～2019年5月本院骨科收治的55例中老年膝內側間室骨性關節炎患者為研究對象。患者均在術前完善X線或磁共振成像（MRI）等檢查后明確診斷為以內側間室病變為主的膝骨性關節炎。根據隨機數字表法將其分為關節鏡組（28例）和單髁組（27例）。關節鏡組男4例， 女24例;平均病程（5.21±1.54）年。單髁組男3例， 女24例;平均病程（4.97±1.46）年。兩組患者一般資料比較， 差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審查后批準通過， 經患者和家屬同意后簽署知情同意書。

1. 2 方法 兩組患者入院后均給予常規治療（包括止痛、改善膝關節炎等）并完善術前準備。

1. 2. 1 關節鏡組 給予膝關節鏡清理術治療， 方法如下：患者采用腰部麻醉或硬膜外麻醉， 麻醉成功后患者仰臥于手術臺上， 手術采用的設備為美國施樂輝公司生產。患者大腿中部綁置固定好氣囊止血帶， 常規入路為膝關節的前內側或前外側， 開通關節腔， 通過關節鏡全面檢查患者髕上囊、內外側踝、內外側半月板、髕骨關節及交叉韌帶等， 主要觀察滑膜增生、軟骨破壞和變性情況、半月板損傷情況、骨贅和游離體等， 判定膝關節的損傷程度。再根據患者的疼痛部位， 選擇適當合理手術方式來清理增生的滑膜和軟骨碎片， 摘除游離體和多余的骨贅， 修整半月板， 再去除剝脫的軟骨， 最后修整關節面和調節處于緊張狀態下的髕骨支持帶， 給予充分止血和大量鹽水沖洗關節腔后應用彈力繃帶加壓包扎。手術后6 h囑患者行股四頭肌功能的恢復鍛煉， 手術后24 h可在輔助工具幫助下于床邊少量活動（活動后按時冰敷減輕局部炎癥反應）。

1. 2. 2 單髁組 給予膝關節單髁置換術治療， 假體均為Zimmer M/G單髁置換系統。方法如下：給予患者硬膜外和腰部麻醉聯合麻醉后仰臥于手術臺上， 屈膝位在髕骨上極到脛骨結節內側取長約6～8 cm的手術切口。依次切開至關節囊， 曝露出脛骨平臺和股骨內髁， 分別切除內側半月板、股骨和脛骨側緣骨贅， 重建軟組織平衡（手術時注意保護交叉韌帶）。定位用脛骨髓外定位法， 使力線桿與脛骨骨干平行， 截骨厚度參考術前X線片（關節間隙>11 mm為輕度狹窄， 9～11 mm為中度狹窄， <9 mm為重度狹窄）。根據Zimmer M/G專用模板截骨， 測試屈伸間隙， 使之達到平衡;試模測量時所需的股骨假體， 注意按大小和形狀刮除股骨側的軟骨面， 保護髕骨關節軟骨面;選擇適當厚度的脛骨假體， 使軟組織張力保持平衡， 而安裝試模時應先測屈伸間隙， 用骨水泥固定假體前予“雞尾酒”（凱芬， 得寶松， 羅哌卡因， 嗎啡， 慶大霉素）行關節腔內廣泛封閉注射， 安裝假體骨水泥固化后檢查膝關節活動時襯墊是否有撞擊、旋轉等;松止血帶， 止血， 徹底沖洗術口， 在膝關節屈曲45°下逐層縫合切口， 加壓包扎。

1. 3 觀察指標及判定標準 ①臨床療效;②住院時間;③膝關節腫脹程度， 根據腫脹程度分自覺腫脹、微腫而皮紋存在、水腫明顯且皮紋消失、水腫嚴重并且皮膚有水泡出現4級， 對應0～3分， 腫脹程度越嚴重則分數越高;④膝關節疼痛程度， 采用VAS量表進行評估， 分數越高表示患者疼痛越嚴重;⑤膝關節功能， 采用AKS量表進行評價， 包括疼痛、活動度、穩定性等多個方面， 評分越高， 膝關節功能越好;⑥關節炎病變嚴重程度， 采用WOMAC量表進行評估， 包括疼痛、僵硬程度和關節功能， 評分越低， 關節炎病變程度越輕。

1. 4 療效判定標準 根據患者治療前后癥狀改善情況將本次治療效果分為：治愈：患者疼痛、僵硬等癥狀消失， 關節活動功能完全恢復正常;有效：患者主要癥狀基本消除， 關節功能恢復至可正常工作活動， 生活基本能自理;無效：患者主要癥狀及關節活動度較治療前無明顯變化， 甚至加重。總有效率=（治愈+有效）/總例數×100%。

1. 5 統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組臨床療效比較 單髁組總有效率96.30%與關節鏡組的92.86%比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 兩組治療后膝關節腫脹程度和住院時間比較 治療后， 兩組膝關節腫脹程度評分比較， 差異無統計學意義（P>0.05）;關節鏡組住院時間明顯短于單髁組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組治療前后VAS、AKS和WOMAC評分比

較 治療前， 兩組VAS、AKS和WOMAC評分比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。治療后， 兩組VAS評分和WOMAC評分均較治療前降低， 差異具有統計學意義（P<0.05）;兩組VAS評分比較， 差異無統計學意義（P>0.05）;關節鏡組WOMAC評分明顯低于單髁組， 差異具有統計學意義（P<0.05）;兩組AKS評分均較治療前升高， 且關節鏡組高于單髁組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

膝骨性關節炎多發于>50歲女性， 病情反復發作， 纏綿難愈， 主要病理特征是骨質增生及關節軟骨的破壞和變形[2]。膝關節微創手術是目前臨床治療該病的發展趨勢， 有創傷小、恢復快的優點。現今常用的兩種微創手術方式為關節鏡清理術、單髁置換術。

關節鏡清理術因手術創傷小、操作簡單和恢復快等特點而廣泛應用于臨床， 主要操作是切除增生滑膜、剝離軟骨、修整半月板和摘除游離體等， 可通過清除病變和增生的組織來處理針對癥狀的病因[2]， 但此種治療方法往往存在有清理不完全、對受損軟骨無作用等不足而使治療效果不佳， 而且本手術不能改變膝關節的病理過程， 因此不能改變膝關節退行性變的進程。膝關節單髁置換術作為公認的一種治療中老年膝骨性關節炎的有效方法， 在治療以膝內側間室退變為主的患者中取得良好療效[3-5]， 主要是通過植入假體以表面置換單一病變間室， 延緩膝關節退行性變。由于患者僅置換了病變的脛股間軟骨， 可減少骨質丟失和破壞， 保留患者本體感覺。但由于手術切口小， 無法在術中全面評估膝關節具體情況， 使治療不徹底;而且需植入假體， 會引起感染及假體不穩等情況出現導致手術失敗;再者假體費用較高， 患者適應恢復慢， 為患者家庭和社會帶來了沉重的負擔[6-8]。

在臨床上， 療效和住院時間可有效地反應出手術的效果和手術后患者的創傷大小及恢復情況。觀察本次研究結果， 關節鏡組總有效率與單髁組比較， 差異無統計學意義（P>0.05）;關節鏡組住院時間明顯短于單髁組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。證明了膝關節鏡清理術雖然短期的臨床療效與單髁組無明顯差別， 但住院時間短、術后恢復快， 主要與關節鏡清理術只清除了病變組織， 對正常組織損傷少， 而具有手術創傷小、恢復快的優點， 明顯縮短了患者的住院時間。治療后， 兩組的VAS評分較治療前明顯降低（P<0.05）， 但兩組膝關節腫脹程度評分和VAS評分比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。證明了膝關節鏡清理術和膝關節單髁置換術均可緩解患者膝關節疼痛， 但兩組改善的程度和膝關節的腫脹程度均無差別。

WOMAC評分作為評判膝關節骨性關節炎的有效指標， 可根據患者的癥狀和體征來評估關節炎的嚴重程度和治療效果， AKS評分作為膝關節的綜合評分標準， 可很好地反應膝關節的整體功能和形態。在本次研究中， 治療后， 兩組WOMAC評分均較治療前降低， 且關節鏡組更低（P<0.05）;兩組AKS評分均較治療前升高， 且關節鏡組更高（P<0.05）。說明關節鏡清理術在改善患者膝關節功能和骨關節炎的效果較單髁置換術更好。這主要與關節鏡清理術清理掉增生和病變組織后可明顯改善膝關節的功能， 減輕患者的痛苦感受， 使患者盡快恢復日常生活能力。由于本試驗觀察病例少、觀察時間短， 對于長期臨床療效評估不足， 需要更多樣本和更長時間論證。

綜上所述， 采用膝關節鏡清理術和膝關節單髁置換術治療中老年膝內側間室骨性關節炎均有顯著療效， 但膝關節鏡清理術在縮短住院時間、改善膝關節的功能及降低骨性關節炎評分上有更高的優勢， 值得推廣。

參考文獻

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[收稿日期：2020-01-02]