新生兒乳房爬行運(yùn)動(dòng)的研究進(jìn)展

龐 艷，林芳初，李 嬡，涂素華

（1.西南醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）

乳房爬行（breast crawl,BC）被認(rèn)為是新生兒的一種本能反應(yīng)，是產(chǎn)婦自然泌乳與新生兒本能尋乳的一體化進(jìn)程，強(qiáng)調(diào)在無醫(yī)學(xué)指證的前提下將分娩后的新生兒不受干擾地置于母親的軀干上進(jìn)行皮膚接觸，使其自主向母親乳房移動(dòng)，以便在第一次喂養(yǎng)時(shí)進(jìn)行定位和自我依附[1]，該過程可鍛煉新生兒嗅覺能力、產(chǎn)后適應(yīng)能力、抓握能力[2]。目前，國內(nèi)關(guān)于產(chǎn)后立即母嬰皮膚接觸的研究較多，但很少涉及乳房爬行運(yùn)動(dòng)。鑒于此，本研究將對產(chǎn)后乳房爬行的機(jī)制及開展情況進(jìn)行綜述，為在我國開展新生兒乳房爬行研究的可行性提供依據(jù)。

1 新生兒自主完成乳房爬行的機(jī)制

生產(chǎn)過程中的缺氧及機(jī)械壓力使新生兒兒茶酚胺迅速上升，產(chǎn)后最初幾小時(shí)新生兒處于安靜警備狀態(tài)，之后才進(jìn)入深度睡眠狀態(tài)[3]，故健康新生兒在產(chǎn)后有足夠的能力尋找到乳頭并完成第1 次吸吮。產(chǎn)后產(chǎn)婦生理功能也會(huì)發(fā)生相應(yīng)的改變以適應(yīng)新生兒爬行，幫助新生兒成功完成第1 次母乳吸吮。新生兒在尋找到乳房前會(huì)本能地張嘴、分泌唾液、吸吮自己的嘴唇或手指，直至找到乳頭[4-5]。乳房爬行這一過程已被分為新生兒哭泣、放松、警覺、爬行、乳房準(zhǔn)備及哺乳5 個(gè)階段[6]。配合過程如下：①氣味。新生兒在孕期一直在羊水中，其察覺能力尤其是嗅覺早已在子宮內(nèi)被鍛煉出來[7]，可刺激新生兒早期營養(yǎng)行為及乳房爬行的啟動(dòng)，故產(chǎn)后只需將新生兒身體上的羊水擦干，不需對新生兒手部羊水及母親乳房處皮膚進(jìn)行處理，新生兒可根據(jù)乳頭散發(fā)的氣味成功找到乳頭。Varendi 等[8-9]的兩項(xiàng)研究均提到乳房的氣味是母體對新生兒的刺激，是吸引新生兒爬向乳房的氣味來源。因此，圍生期應(yīng)避免進(jìn)行清除或掩蓋羊水氣味的干預(yù)。②溫度。產(chǎn)后將擦干的新生兒置于母親胸部后只需蓋一層薄毯、戴上帽子，不需在母嬰之間放置任何隔墊，其他任何保暖措施都是多余的，母親完全可以滿足嬰兒的保暖需要[10-11]。再者，產(chǎn)后產(chǎn)婦乳頭乳暈復(fù)合體部位的溫度會(huì)明顯高于乳房其余部位，起到熱提示功能。產(chǎn)后新生兒嘴唇溫度較低，乳頭乳暈復(fù)合體及新生兒嘴唇之間的溫度梯度會(huì)促使新生兒向乳房爬行，且乳暈溫度越高，母乳喂養(yǎng)的進(jìn)程就會(huì)越快，直至完成初次母乳嘗試[1,12]。除外新生兒哭泣時(shí)哈勒氏乳暈下血管叢使乳暈處有更高的表面溫度，這種熱特性可以調(diào)節(jié)氣味的蒸發(fā)速率從而提高對新生兒的刺激效果[13],這與Christensson[10]的研究一致。③視覺。新生兒對色素較深的乳暈皮膚的視覺識(shí)別能力較周圍皮膚顏色強(qiáng)[14]。需要注意一點(diǎn)的是：嬰兒乳房爬行的放置位置需恰當(dāng)，即將新生兒俯臥于母親兩乳房之間，使新生兒的腳趾可觸及母親的恥骨聯(lián)合，眼睛平視乳頭位置[15]，這樣更利于新生兒找到乳頭。

2 乳房爬行的必要性

2.1 新生兒 產(chǎn)后24 h 既是建立母嬰關(guān)系的關(guān)鍵期，又是新生兒的敏感期及脆弱期，新生兒可在此期間培養(yǎng)特定的內(nèi)在能力。若該時(shí)期內(nèi)某些特定經(jīng)驗(yàn)（乳房爬行是其中之一）不存在或丟失，這些天生的能力將會(huì)喪失，可能對新生兒的結(jié)構(gòu)或功能產(chǎn)生某些影響[16]。Feldman 等[17]的研究表明乳房爬行可促進(jìn)副交感神經(jīng)的成熟，對后期新生兒身體發(fā)育有重要影響。爬行形成的早期依戀信號(hào)也可能對新生兒成年后的精神健康產(chǎn)生長期的影響[18-19]，而母嬰皮膚接觸的長期影響研究還較少。Moore 等[20]及Nyqvist 等[6]證明爬行運(yùn)動(dòng)可促使健康新生兒體溫、心率、呼吸率和血糖得到改善并迅速穩(wěn)定。White-Traut[21]認(rèn)為乳房爬行利于新生兒形成多感官刺激。數(shù)項(xiàng)研究[4,22-23]均表明乳房爬行可起鎮(zhèn)靜安撫作用，減少新生兒哭泣。產(chǎn)后第一次乳房吸吮還可刺激特定胃激素的釋放，提高新生兒能力攝入，使其在哺乳期間的營養(yǎng)需求增加[4,24]。

2.2 產(chǎn)婦 產(chǎn)后1 h 內(nèi)催產(chǎn)素的分泌會(huì)達(dá)到一個(gè)峰值，乳房爬行可形成泌乳周期，在此周期內(nèi)進(jìn)行早期有效的喂養(yǎng)會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的催產(chǎn)素和泌乳素反應(yīng)，可延長泌乳時(shí)間、實(shí)現(xiàn)親喂，又能預(yù)防產(chǎn)后子宮出血，提高疼痛閾，增加母親對新生兒的愛撫行為，甚至還能增強(qiáng)母親記憶力、好奇心及社交能力，這與大腦邊緣系統(tǒng)特別是杏仁核有著重要關(guān)聯(lián)[4,25-26]。Zanardo 等[2]也指出乳房爬行可提高產(chǎn)婦泌乳素水平，促進(jìn)更早泌乳。泌乳足夠與否是產(chǎn)婦維持母乳喂養(yǎng)的重要原因之一。《中國兒童發(fā)展綱要》（2011-2020 年）規(guī)定0～6 個(gè)月嬰兒的純母乳喂養(yǎng)率需達(dá)50%以上，而2019 年中國發(fā)展基金研究會(huì)發(fā)布的調(diào)查報(bào)告顯示，我國6 個(gè)月的純母乳喂養(yǎng)率為29.2%，出生后1 h 內(nèi)開始吸吮乳房的比例為11.3%，遠(yuǎn)低于目標(biāo)水平，因此有必要對提高母乳喂養(yǎng)的措施進(jìn)行深層次的研究與梳理。

3 新生兒完成乳房爬行時(shí)間仍待進(jìn)一步研究

大量研究[25,27]表明，陰道分娩健康足月兒完成乳房爬行的時(shí)間在45 min 左右，且無論會(huì)陰切開與否，乳房爬行的平均時(shí)間并無明顯差異。根據(jù)Widstrom的說法，乳房爬行需35～50 min[28]。Brimdyr[29]指出暴露在硬膜外麻醉下的產(chǎn)婦會(huì)顯著降低新生兒在產(chǎn)后1 h 內(nèi)完成吸吮的可能性，需花費(fèi)更多時(shí)間完成爬行。崔敏等[30]提示，新生兒主動(dòng)含住乳頭的平均時(shí)間為71.4 min。Heidarzadeh[27]指出，與陰道分娩健康足月兒相比，剖宮產(chǎn)的新生兒完成乳房爬行只需28 min，其原因在于剖宮產(chǎn)新生兒娩出后15 min 左右產(chǎn)婦才能回到病室，新生兒置于母親胸腹部的時(shí)間更晚，此段時(shí)間會(huì)增加新生兒的饑餓感及警覺感。以上研究的差異性可能與樣本量大小、分娩過程中產(chǎn)科不同干預(yù)措施、母乳喂養(yǎng)國情有關(guān)，建議下一步進(jìn)行控制混雜變量的研究，從而為國家提出相應(yīng)新標(biāo)準(zhǔn)提供科學(xué)依據(jù)。

4 乳房爬行與母嬰皮膚接觸的關(guān)系

有文獻(xiàn)指出，母嬰皮膚接觸標(biāo)準(zhǔn)包含新生兒乳房爬行[31]；也有文獻(xiàn)表示母嬰皮膚接觸是乳房爬行的一部分[20,32]，兩者對母嬰結(jié)局的影響有一定交叉。但兩者仍存在不同之處。

首 先，Varendi 等[15]、Widstr?m 等[28]及Klaus[4]將 乳房爬行分為5 個(gè)步驟，完成乳房爬行更利于新生兒的覺醒，并強(qiáng)調(diào)在產(chǎn)后30～40 min 新生兒才會(huì)開始覓乳行為。新生兒早期保健項(xiàng)目提倡母嬰皮膚接觸至產(chǎn)后90 min 或更長時(shí)間?！洞龠M(jìn)母乳喂養(yǎng)成功的10 條措施》的第4 條中提到：“分娩后即刻開始不間斷的皮膚接觸，幫助母親盡早開始母乳喂養(yǎng)”。但由于醫(yī)務(wù)人員對措施的錯(cuò)誤解讀及產(chǎn)房分娩量的影響，在皮膚接觸30 min 左右時(shí)助產(chǎn)人員會(huì)移動(dòng)新生兒的位置，幫助新生兒銜接乳頭，未強(qiáng)調(diào)新生兒乳房爬行這一過程，打亂新生兒的行為序列，使其不能表現(xiàn)出本能行為。故在皮膚接觸過程中，完成乳房爬行的與未完成乳房爬行而單獨(dú)進(jìn)行皮膚接觸的，母嬰結(jié)局有何近遠(yuǎn)期差別目前并無相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，這將是下一步研究的重點(diǎn)，也是探討乳房爬行開展的必要性及可行性的著眼點(diǎn)。

其次，母嬰皮膚接觸是全球提倡的產(chǎn)后保健項(xiàng)目，但全球開展情況及結(jié)局仍有較大差異。一項(xiàng)Meta 分析結(jié)果顯示，母嬰接觸起始時(shí)間（立即、產(chǎn)后30～40 min、產(chǎn)后60 min 內(nèi)）或持續(xù)時(shí)間不一（60 min、90 min、2 h）、新生兒是否完成產(chǎn)后常規(guī)護(hù)理后再進(jìn)行皮膚接觸，得到的結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故并不知道健康嬰兒早期皮膚接觸（SSC）是否有助于他們在出生后更順利地過渡到外部世界[33]。Abdulghani 等[34]表明，全球SSC 率為1%～98%，表現(xiàn)出一種極不平衡的狀態(tài)，大多國家對SSC 的研究較少，且目前SSC 的啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)、嬰兒的位置和SSC 的持續(xù)時(shí)間沒有得到很好的描述。上述證據(jù)提示，SSC 對母嬰近期結(jié)局并無害處，但到底會(huì)產(chǎn)生什么樣的遠(yuǎn)期影響、在開展過程中使用什么標(biāo)準(zhǔn)仍不能確定，還需大量高質(zhì)量的研究對此進(jìn)行驗(yàn)證。

5 乳房爬行開展情況并不樂觀

早在1998 年，Klaus 就提出了“乳房爬行”這一概念，聯(lián)合國兒童基金會(huì)（UNICEF）推薦“乳房爬行”為開始母乳喂養(yǎng)的首選方法[1]，美國兒科學(xué)會(huì)（AAP）建議“所有健康嬰兒在分娩后都應(yīng)立即保持與母親的皮膚接觸，直至第1 次喂養(yǎng)發(fā)生”[35]。也有研究證實(shí)，分娩1 h 后開始吸吮可能會(huì)對之后長達(dá)6 周的泌乳造成負(fù)面影響[36]，乳房爬行總是因?yàn)楦鞣N原因而未廣泛普及。整體形勢不樂觀的原因之一是新生兒會(huì)因各原因在產(chǎn)后1 h 發(fā)生母嬰分離，如斷臍、稱重、接種疫苗及洗澡等操作；其二是產(chǎn)婦對乳房爬行的接受度較低，她們更愿意抱著孩子哺喂，和孩子進(jìn)行面對面交流[37]；其三是剖宮產(chǎn)后許多產(chǎn)婦會(huì)因腹部切口疼痛放棄乳房爬行[27]；產(chǎn)房分娩量大且分娩床使用率高，醫(yī)務(wù)人員對乳房爬行的認(rèn)識(shí)度與接受度也影響著乳房爬行的開展[25,38]。

6 小結(jié)與展望

綜上所述，乳房爬行雖對促進(jìn)母乳喂養(yǎng)、新生兒成長發(fā)育、增強(qiáng)母親自我效能有重要意義，但在我國的臨床開展情況并不佳，這與醫(yī)務(wù)人員接受度與認(rèn)識(shí)度低、產(chǎn)婦接納度低、產(chǎn)科常規(guī)操作流程固定、產(chǎn)房分娩量大且分娩床使用率高等原因有關(guān)。因此，有必要對乳房爬行和母嬰皮膚接觸進(jìn)行未來的觀測研究，重點(diǎn)關(guān)注臨床實(shí)踐，而非單純的哺乳；增加對產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員關(guān)于乳房爬行的培訓(xùn)；加強(qiáng)產(chǎn)前宣教以提高孕產(chǎn)婦認(rèn)識(shí)度；不斷創(chuàng)新當(dāng)前的產(chǎn)科工作及管理模式；開展關(guān)于乳房爬行時(shí)間及對母嬰近遠(yuǎn)期影響的多中心、大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究，以找到最佳實(shí)踐證據(jù)。