術后早期活動對腹部手術病人快速康復影響的Meta分析

術后早期活動是以Orem自理模式[1]為指導思想，強調自我護理及調動個人主觀能動性，幫助病人提高自我護理能力，有利于病人早日康復[2]。加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是集麻醉、手術、護理及營養等多學科、多內容的綜合性康復理念，其目的在于促使病人在最短的時間內達到最佳的康復效果[3]。術后早期活動是ERAS的重要組成部分，并提倡術后24 h內下床活動，與其他優化措施協同可加速病人術后康復[4]。陳永彤等[5]通過一項單中心隨機對照研究證實腹部術后早期功能鍛煉可有效促進胃腸功能的恢復。王丹丹等[6]通過對120例實施腹部手術病人的研究表明，早期、系統、量化的新式活動能力鍛煉方法能加快腹部外科手術病人術后康復進程，減少術后并發癥的發生。但是，大部分病人及家屬認為早期活動會增加傷口疼痛、傷口裂開的風險，因此病人術后早期不敢主動活動或主動活動量少，導致下床活動時間延遲和活動量不足[7-8]。術后早期活動的精細化護理流程通過制定詳細的術后早期活動方案，對病人進行有目的、有計劃的術后早期活動干預，提高病人對術后早期活動的認知度和依從性，保證術后早期活動的落實。目前，無論在傳統臨床實踐還是ERAS理念中，尚無標準的早期下床活動的量化方案[9-11]。本研究通過檢索國內外相關文獻，系統評價術后早期活動對腹部手術病人快速康復進程的影響。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

利用計算機檢索萬方、CNKI、維普、PubMed、the Cochrane Library、EMbase、Sciencedirect數據庫建庫至2018年8月31日發表的有關腹部手術病人術后早期活動采取精細化護理流程的研究，語種為中文或英文；中文檢索詞為術后早期活動、早期活動、早期下床活動、腹部手術、胃腸道腫瘤；英文檢索詞為early ambulation、motivation、early period、postoperative period、abdominal surgery、gastrointestinal tumor。

1.2 文獻納入標準

①研究對象為接受腹部手術、胃腸道手術的病人；②研究類型為隨機對照試驗或病例對照試驗；③實驗組采用術后早期活動的精細化護理流程，對照組采用術后早期活動傳統護理流程；④研究對實驗組和對照組的術后早期活動進行了描述；⑤觀察結局需要包括如下一種或多種術后恢復指標：術后首次排氣時間、術后首次排便時間、術后疼痛評分、術后睡眠時間、胃腸道不適發生率等。

1.3 排除標準

①單個研究樣本量低于10例；②評論、綜述、病例報告和單一隊列等非對照性研究；③針對同一研究人群重復發表的文獻；④病例臨床資料不完整。

1.4 文獻質量評價

2名研究者分別對納入的所有研究進行獨立評價。若有分歧，則由第3名研究者參與協商或裁定。2名研究者根據Cochrane偏倚風險評價工具對納入的隨機對照試驗(RCT)進行評價。評價內容包括6個方面：①隨機序列的產生；②是否進行分配隱藏; ③是否對受試者、研究人員和結局評價者施盲；④結局資料是否完全；⑤是否說明沒有選擇性結局報告；⑥是否說明沒有其他偏倚來源?！笆恰北砻鞯推酗L險，“否”表明高偏倚風險 ,“不清楚”表明無法判斷偏倚風險。質量評價根據發生偏倚高低分為A級、B級、C級3個等級。若研究滿足所有評價標準,表示發生偏倚的可能性小,文獻質量評價為A級；部分滿足標準，表示發生偏倚的可能性為中度，文獻質量評價為B級；完全不滿足標準，發生偏倚的可能性高，文獻質量評價為C級。

1.5 數據提取

1.6 統計學處理

利用國際Cochrane協作網提供的RevMan 5.3.5軟件進行統計分析。二分類數據采用比值比(OR)為效應指標；連續性數據采用加權均方差(WMD)作為效應指標。各效應量均給出估計值和95%置信區間(confidence interval，CI)。采用χ2檢驗結合I2評估納入研究間的異質性，若P>0.1，I2<50%，各研究間異質性可以接受，采用固定效應模型進行Meta分析；若P≤0.1，I2≥50%，各研究間異質性較大，在排除明顯臨床異質性因素影響后，采用隨機效應模型分析。若研究間異質性太大或有明顯臨床異質性的研究可進行亞組分析或敏感性分析，或只進行描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索獲得740篇相關文獻。依據預先制定的納入與排除標準，最終納入10篇文獻[13-22]。其中中文文獻9篇，英文文獻1篇，均為隨機對照試驗。研究分析的971例病人中，實驗組(術后早期活動采取精細化護理組)485例，對照組(術后早期活動采取傳統護理組)486組。文獻的篩選流程及結果見圖1，納入文獻的基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程及結果

表1 納入文獻基本特征

注：a為抬高床頭、協助翻身、肢體活動；b為增強呼吸運動、自主肢體活動及肌肉鍛煉；c為協助床上坐起及床旁站立；d為協助下床行走；e為每天病房自由行走;f為術后第1天活動距離大于100 m；g為術后第2天活動距離大于200 m；h為其他；①為術后首次排氣的時間；②為術后首次排便時間；③為術后疼痛評分；④為術后睡眠時間；⑤為胃腸道不適發生率。

2.2 納入文獻質量評價

對納入的10項研究采用Cochrane偏倚風險評價工具進行質量評價。文獻的質量評價均為B級，詳見圖2。

圖2納入文獻的質量評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 術后首次排氣時間

8項研究[13-19,22]報道了術后首次排氣時間，各研究之間異質性較大(P<0.1，I2=97%),隨機效應模型Meta分析顯示，實驗組術后首次排氣時間較對照組短，差異有統計學意義[WMD=-13.10，95%CI(-19.88，-6.32)，P<0.05]，見圖3。

圖3兩組術后首次排氣時間比較的Meta分析

2.3.2 術后首次排便時間

6項研究[13-16,18,22]報道了術后首次排便時間，各研究之間異質性較大(P<0.1，I2=90%)，隨機效應模型Meta分析顯示，實驗組首次排便時間較對照組短，差異具有統計學意義[WMD=-14.23,95%CI(-22.15，-6.31)，P<0.05]，見圖4。

圖4兩組術后首次排便時間比較的Meta分析

2.3.3 術后疼痛評分

4項研究[13,15-16,22]報道了術后疼痛評分，術后第1天疼痛評分，各研究之間異質性可以接受(P>0.1，I2=0%),固定效應模型Meta分析顯示，實驗組術后第1天疼痛評分明顯低于對照組，差異與統計學意義[WMD=-0.41，95%CI(-0.56，-0.26)，P<0.05]，見圖5。

圖5兩組術后第1天疼痛評分比較的Meta分析

2.3.4 術后睡眠時間評分

4項研究[13,15-16,22]報道了術后3 d睡眠評分，術后第1天睡眠時間，各研究之間異質性可以接受(P>0.1，I2=0%)，固定效應模型Meta分析顯示,實驗組術后第1天睡眠時間較對照組多，差異有統計學意義[WMD=0.87，95%CI(0.58，1.16)，P<0.05]；術后第2天睡眠時間，各研究之間異質性可以接受(P>0.1，I2=0%),固定效應模型Meta分析顯示，實驗組術后第2天睡眠時間較對照組多，差異有統計學意義[WMD=1.08，95%CI(0.85，1.32)，P<0.05]；術后第3天睡眠時間，各研究之間異質性可以接受(P>0.1，I2=0%),固定效應模型Meta分析顯示，實驗組術后第3天睡眠時間較對照組多，差異有統計學意義[WMD=0.96，95%CI(0.76,1.16)，P<0.05]。詳見圖6。

圖6兩組術后睡眠時間比較的Meta分析

2.3.5 術后胃腸道不適發生率

6項研究[16,18-22]報道了術后胃腸道不適發生率，各研究之間異質性較小(P<0.05，I2=2%)，固定效應模型Meta分析顯示，實驗組術后胃腸道不適發生率較對照組低，差異有統計學意義[OR=0.24，95%CI(0.14，0.41)，P<0.05]，見圖7。

圖7兩組術后胃腸道不適發生率比較的Meta分析

2.4 敏感性分析

本次分析結果中術后首次排氣時間(I2=97%)和術后首次排便時間(I2=90%)的異質性較明顯，為了檢驗異質性的來源及合并結果的可靠性，采取逐一剔除某一項研究進行新的Meta分析，評估新的合并效應量及其異質性與剔除前結果有無顯著差異。術后首次排氣時間、術后首次排便時間與剔除前相比，新的合并效應量均落在總的合并效應量95%置信區間叢，說明合并結果穩定。逐一剔除某一項研究后，術后首次排氣時間結果的異質性未見明顯降低，說明本結果的異質性并不是由單獨的一項研究引起。剔除趙曉琳[18]這項研究后，術后首次排便時間結果的異質性明顯降低，說明這一研究對本合并結果的異質性影響較大，但合并效應量無顯著差異。見表2、表3。

表2 術后首次排氣時間結果的敏感性分析

表3 術后首次排便時間結果的敏感性分析

3 討論

人們對早期活動的認知一直存在誤區，有些病人認為大手術后大傷元氣，術后應臥床靜養，而不愿活動。有些則害怕傷口疼痛或擔心傷口裂開、摔倒、引流管脫出等意外發生而不敢活動[23]，影響了康復的效果。病人長期臥床會使全身肌肉強度降低，影響肺部功能及組織的氧化能力，增加靜脈血栓形成的風險[24]。若能術后早期活動則可增加胃腸蠕動，促進消化系統恢復[25]，有利于促進病人術后進食，增加營養攝入可促進傷口愈合。同時，術后早期活動，可改善病人精神狀態，恢復病人信心。ERAS在我國的應用已有10年的初步經驗，ERAS理念是由丹麥外科醫生Kehlet H在1997年首次提出，是指在外科圍術期通過多學科協作模式采取一系列基于循證醫學的優化措施，減少圍術期應激反應，降低術后并發癥發生率，促進病人快速康復[26]。術后早期下床活動是加速康復外科的重要環節，有利于病人腸胃功能恢復，促進病人早日排氣，促進術后康復[27]。雖然ERAS使部分腹部手術病人實現了術后24 h內首次下床活動，但無論是臨床實踐還是ERAS均缺乏標準化、系統化的術后活動模式，尤其是術后早期活動的指導，難以滿足病人術后正確活動的需求，故其完成率較低[28]。因此，探索一種術后早期活動流程對腹部手術病人的快速康復進程的影響具有重要意義。

本Meta分析顯示，術后早期活動采取精細化護理對腹部手術病人不僅能夠促進肛門排氣、排便，降低術后并發癥有積極作用。而且，還可以改善睡眠質量，緩解疼痛，促進病人康復。與李晶等[28]結論類似。原因可能是：一方面，術后早期活動采取精細化護理使病人活動任務明確，不再盲目活動，通過循序漸進的活動量能夠直觀感受到康復進展，增強其戰勝疾病的信心。另一方面，術后早期活動采取精細化護理還可以督促護理人員每日指導病人活動，促進護患溝通，增進護患感情，加快病人康復。本研究共納入10篇國內外關于腹部手術病人術后早期活動的文獻。實驗組病人術后早期精細化護理流程包括抬高床頭，協助翻身及肢體活動，增強呼吸運動，自主肢體活動及肌肉鍛煉，協助床上坐起及床旁站立，協助下床行走，每天病房自由行走，術后第1天活動距離>100 m，術后第2天活動距離>200 m等。分析結果顯示，與對照組相比，實驗組病人術后首次排氣時間較長，術后首次排便時間較短，術后疼痛評分較低，術后睡眠時間較多，術后胃腸道不適發生率較低。手術種類、手術方式、年齡、營養狀況、基礎疾病等許多因素都可以對術后病人恢復過程產生影響；因此，在本研究對納入的文獻進行分析，實驗組與對照組的病例資料比較勻稱，基本可以排除這些因素對研究結果的影響。

本研究也存在一定的局限性:①納入的文獻較少，可能會對結果造成一定的影響；②各研究之間術后實施的護理措施不盡相同，可能使結果的評估產生偏倚；③納入文獻的研究方法和統計學方法存在一些差異，所以一些指標無法進行合并處理，導致本研究在不同指標上納入的研究數目較少，可能會對結果產生影響；④本研究有關睡眠時間的分析中，只單獨提取了兩組術后3 d時間點的數據，而忽略了每個時段數據的關聯性，可能會對結果造成一定的影響。

總之，本研究分析結果提示，術后早期活動采取精細化護理措施可促進病人早日排氣、排便，還可以減輕術后疼痛，改善睡眠質量。術后早期活動采取精細化護理措施是安全可行的，可以減少病人術后并發癥，促進病人恢復；另外，術后早期活動采取精細化護理是預防腹部手術病人產生并發癥和促進病人康復的重要措施。目前，術后早期活動作為加速康復理念中的重要干預方法被廣泛地應用于臨床。但關于術后早期活動的最佳時間、強度和活動類型的相關證據支持非常少。無論是何種形式，對于術后早期活動采取精細化護理流程，需要一個統一的評定方法和判斷標準，這需要更多高質量、嚴格的隨機對照試驗進一步評價。