營養管理在胃癌加速康復外科治療病人中的應用

胃癌是我國癌癥死亡主要原因之一，每年全球新發胃癌病例有近50% 來自我國[1],是當前危害我國人民身體健康的重大疾病。一旦確診為胃癌，如有手術切除的機會，主要以手術治療為主。近年來，加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)在胃癌治療中逐漸應用廣泛，并持續推廣。ERAS是指將圍術期有循證醫學證據的措施整合一起,將外科、麻醉學科和護理等學科一起合作,采取優化的臨床路徑,減少創傷應激、促進器官功能早期康復、減少并發癥和縮短住院時間的臨床實踐過程[2-3]。我科對胃癌ERAS的病人進行規范營養管理，取得了良好的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018年7月1日—2019年6月30日在我科住院的101例胃癌病人，術前均經病理證實為胃癌，手術方式均采用胃癌D2根治術。病人年齡21～79(50.33±12.48)歲，男65例，女36例。納入標準：經胃鏡及病理證實為胃癌的病人；擇期手術的病人；行胃癌D2根治術病人；意識清楚,無精神疾病,有一定閱讀理解和言詞表達能力的病人；術前無出血、梗阻等并發癥的病人；無遠處轉移的病人；自愿入組。排除標準：胃癌全腹廣泛轉移的病人；未做胃癌D2根治術病人；合并其他臟器轉移的病人；術前合并嚴重心腦血管及肝腎等臟器疾病的病人；合并糖尿病的病人；意識不清，有精神疾病的病人；不愿配合ERAS措施的病人。

1.2 分組

按時間先后順序將101例病人分為對照組和觀察組，2018年7月1日—2018年12月31日收治的52例病人為對照組，2019年1月1日—2019年6月30日收治的49例病人為觀察組。

1.3 干預方法

兩組病人均在入院后使用營養風險篩查表(NRS2002)進行營養篩查，≥3分為有營養風險，<3分為無營養風險。若有營養風險，則優先使用口服腸內營養(安素)補充。口服不能滿足時，則使用腸外營養補充，術前2 h可進食355 mL術能。術后，拔除胃管后即可開始少量多餐經口進食。對照組病人經醫護人員宣教，自行準備飲食；觀察組病人術前及術后由營養科醫師根據病人情況配制專用營養餐，術前明確熱卡的葷素搭配的飲食，術后則每日按時按量供應專用口服營養液，每天6～8次，根據病人情況逐漸增加每餐量或增加次數，由護士指導病人閱讀宣教手冊并觀看宣教視頻。

1.4 觀察指標

①記錄病人術后進食時間、進食后24 h內出現腹瀉情況、72 h內出現腹脹情況及前3 d進食量。腹瀉定義為排便次數明顯超過平日習慣的頻率，糞質稀薄，水分增加，每天排便量超過200 g，或含未消化食物或膿血、黏液[4]。腹脹的判斷以病人自覺癥狀為主，結合視診及叩診，病人訴腹脹或體檢發現腹部膨隆伴明顯鼓音即可判斷為腹脹。進食量以毫升來統計，進食時間以小時統計。安排專人負責數據的收集。②觀察腸功能恢復情況，記錄肛門排氣的時間。③舒適度情況，觀察病人腹脹情況及舒適度。舒適度評分即按視覺模擬評分法，0分為無不適感，10分為不舒適且無法忍受，分值為0～10分，記錄病人的自我評分。

1.5 統計學處理

將數據錄入電腦，應用SPSS 22.0軟件包進行數據處理，定量資料用t檢驗,計數資料用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病人一般情況比較

兩組病人的年齡、性別、手術時間比較差異無統計學意義，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組病人一般情況比較

2.2 兩組病人術后腸功能恢復及進食情況比較(見表2)

表2 兩組病人術后腸功能恢復及進食情況比較

2.3 兩組病人術后腹脹、腹瀉、舒適度比較(見表3)

表3 兩組病人術后腹脹、腹瀉、舒適度比較

3 討論

圍術期營養管理是ERAS的重要組成部分,包括術前評估及術后早期進食對胃癌病人的健康狀況、預后效果及長期生活質量產生積極影響[5-6]，但如何對實施ERAS策略的胃癌病人進行營養管理，目前無統一的胃癌營養治療指南供臨床參考[7]，需進一步研究。本研究發現，兩組病人年齡、性別、NRS2002評分、手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。兩組病人進食時間及肛門排氣時間對比較無統計學意義(P>0.05)，分析原因，可能和本研究胃癌病人均規范按照指南指導的盡早拔除胃管、早期進食、早期下床活動相關。前3 d總進食量對照組較觀察組少，差異有統計學意義(P<0.05)。因廣西人的飲食是以稻米為主食[8]，病人大多習慣進食大米，因此與營養科合作，根據廣西人飲食特點配制專用營養餐，溫和無刺激，同時能補充病人所需微量元素，由營養食堂按時送餐，保證了病人少量多餐的飲食要求，每次的進食量精確可控，便于觀察和調整。此外，指導病人閱讀宣教手冊并觀看宣教視頻，可以使病人更好地理解少量多餐的目的，并了解飲食的種類。而對照組病人由醫護人員告知其應少量多餐，病人常常由于不敢進食，導致進食量遠遠達不到要求，且由于不了解飲食種類及飲食要求，而在剛開始進食時即進肉湯等含油脂過多的湯類，從而導致腹瀉或腹脹，影響舒適度。按規范流程實施措施后，腹瀉發生率由26.9%降至10.2%，腹脹發生率由30.8%降至14.3%(P<0.05)，病人感覺舒適，能配合按時按量少量多餐進食，從而保證了經口攝入量。

綜上所述，對采用ERAS策略治療的胃癌病人進行規范的營養管理，能有效降低腹瀉、腹脹的發生率，減輕病人的不適感，提高病人的進食依從性，從而促進了病人早日康復。