案例結合情景模擬教學法在護理教學中的應用分析

案例教學法(CBL)與情景模擬教學法在國外均開展較早，在國內其隨著教育模式的不斷革新被相繼引入[1-2]，并廣泛應用于教學活動中。同時在多種教學方法聯合應用的背景下，案例教學法結合情景模擬教學法也受到了越來越多教育者的關注。而護理學作為一門實踐性較強的學科，更注重動手操作能力，傳統灌輸式教學法只能使學生停留在理論知識層面，專業能力難以提升，這也就給護理教學提出了更高的要求[3]。通過一些教育者的探索和研究發現，案例教學法結合情景模擬教學法在護理教學及帶教中發揮了重要作用，對教育效果產生了有力的影響。故本研究對案例結合情景模擬教學法在國內外護理教學中的應用現狀做了進一步探討，以期為護理研究者提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 文獻來源

計算機檢索中英文數據庫文獻，包括中國知網(CNKI)數據庫、萬方數據庫、維普數據庫、PubMed數據庫。中文數據庫檢索詞包括案例、CBL、情境、情景、情景模擬、護理。英文數據庫檢索詞包括CBL、case teaching、case based、patient simulation、high fidelity simulation training、simulation training、scenario simulation、nurs*。檢索文獻時間跨度為建庫至2018年8月。共檢出文獻1 047篇，中文數據庫文獻813篇，英文數據庫文獻234篇。

1.2 研究方法

運用NoteExpress軟件排除重復文獻273篇，逐一判讀剩余文獻，剔除不符合主題文獻703篇，最終納入文獻71篇。運用書目信息共現分析系統(bibliographic items co-occurrence matrix builder，BICOMB)[4]對納入文獻進行資料提取，提取資料包括文獻題目、發表年份、來源期刊、基金項目、作者單位、關鍵詞(主題詞)等，并對獲取數據進行清洗和頻數統計。本研究運用BICOMB系統分別對不同數據庫的文獻進行提取，并導出數據整合。另外，研究中的關鍵詞(主題詞)采用以下方式提?。褐形奈墨I采用“關鍵詞”提取，英文文獻采用“主要主題詞+副主題詞”提??；且導出的相關數據采用SAS 9.4軟件統計分析。

2 結果

2.1 納入文獻發表年份分布

研究文獻的數量在一定程度上反映了教學方法的研究水平和發展速度，對文獻數量變化進行分析，可以從側面反映出研究被關注的程度及變化趨勢[5]。檢索相關數據庫，截至2018年8月共納入文獻71篇，其中中文文獻53篇，英文文獻18篇。所檢文獻顯示，早在2003年國外就開始探索將案例教學法結合情景模擬教學法應用于護理教學中，但是之后文獻發表量并沒有明顯波動，于2012年開始年文獻發表量稍有增長趨勢。而國內對于該聯合教學法的研究起步較晚，于2008年開始有文獻發表，并于2010年之后年文獻發表量明顯增多。

2.2 納入文獻發表期刊分布

本研究所納入的53篇中文文獻來自37種期刊，核心期刊8種，非核心期刊29種。取文獻發表篇數≥2篇作為閾值，可獲得9種期刊，其文獻發表篇數占總發表篇數的47.171%，見表1。研究所納入的18篇英文文獻來自13種期刊，其中11種收錄于SCI，2017年影響因子為0.608～2.662。其文獻發表篇數≥2分的期刊有5種，且2017年影響因子為1.056～2.662分，文獻發表篇數占總發表篇數的55.556%，見表2。

表1中文文獻發表≥2篇的來源期刊(n=53)

序號來源期刊 發表數量(篇)百分比(%)累計百分比(%)1衛生職業教育 611.321 11.3212護理研究 35.66016.9813中國高等醫學教育 35.66022.6414護理實踐與研究 35.66028.3015中國現代醫生 23.77432.0756世界最新醫學信息文摘23.77435.8497心理醫生 23.77439.6238醫學信息 23.77443.3979當代護士 23.77447.171

表2英文文獻發表≥2篇的來源期刊(n=18)

序號 來源期刊 影響因子(2017年) 發表數量 (篇)百分比(%)累計百分比(%)1Nurse Education in Practice1.313211.11111.1112Cin-Computers Informatics Nursing1.056211.11122.2223Nurse Educator1.245211.11133.3334Journal of Nursing Scholarship2.662211.11144.4445Nurse Education Today2.067211.11155.556

2.3 納入文獻的資助基金分布

基金文獻代表著一個研究領域的新動向、新趨勢，在一定程度上反映了它的學術熱點和學科前沿動態[6]。經統計中文文獻中共19項基金資助了21篇文獻(39.623%)，省級基金10項(47.619%)，市級基金4項(19.048%)，校級基金3項(14.286%)，國家級基金2項(9.524%)，研究中對于同一篇文獻受多項基金支持時，取基金等級較高的項目。PubMed英文文獻均未顯示基金支持這一項信息。

2.4 納入文獻來源的地域分布

納入文獻來源的地域分布可以反映不同地域對案例教學法結合情景模擬教學法應用于護理教學研究的活躍程度[7]。數據顯示，廣東省是將兩種教學法聯合應用于護理教學研究的主要省份，有7篇；其次是陜西省、湖南省及廣西壯族自治區各5篇，湖北省、河南省及浙江省各4篇。研究的活躍地域主要位于我國的中南部，以陜西省和河南省為界往南，形成了陜西省、河南省、湖北省、湖南省、廣東省、廣西壯族自治區為主的研究活躍地域條狀帶。PubMed英文文獻77.778%來源于美國。

2.5 納入文獻的關鍵詞(主題詞)分布

將納入文獻的關鍵詞(主題詞)通過同義替換、無效刪除等清洗后按照出現的頻次排序，選取使用頻次較高的關鍵詞(主題詞)進行分析。另外，高頻關鍵詞(主題詞)的截取常根據公式計算或經驗判斷,尚無統一標準[8]。本研究綜合所納入的文獻數量相對較少，最終以關鍵詞(主題詞)出現頻次≥2作為節點。中文文獻截取出20個關鍵詞，見表3；英文文獻截取出10個主題詞，見表4。

表3 納入中文文獻關鍵詞分布

表4 納入英文文獻主題詞分布

2.6 納入文獻關鍵詞的共詞聚類

運用SAS 9.4軟件對生成的詞篇矩陣進行聚類分析。由于英文文獻納入篇數較少，所以本研究僅對中文文獻進行聚類，并采用離均差平方和法，根據專業知識結合聚類結果將關鍵詞聚為4類，見圖1。關鍵詞1，7號研究內容主要包括護理教育及教學方法改革的研究；關鍵詞2，3，4，5，6號研究內容主要包括急診實習帶教及護理能力培養的研究；關鍵詞9，11，12，13，14，15，16，17，18，19，20號研究內容主要包括具體護理學科教學的研究；關鍵詞8，10號研究內容主要包括內科護理學教學的研究。

圖1中文文獻關鍵詞共詞聚類分析樹狀圖

3 討論

3.1 政府對教學改革的關注度較高，但研究不夠成熟和完善

綜合國內外文獻，兩種教學法聯合應用的文獻發表量總體呈上升趨勢，尤以國內于2010年明顯增多，這可能與國家和地方對教學方法改革的高度關注有關。2009年1月溫家寶總理就《國家中長期教育改革和發展規劃綱要(2010—2020年)》在科教領導小組會上講話：百年大計教育為本[9]中強調了關于教學改革的問題及重要性。其可能推動了兩種教學法聯合應用的發展。有研究顯示，最早有關護理教育中開展情景模擬教學的文獻發表于1997年[10]，此后每年僅有少量關于在護理教育中應用情景模擬教學法的文獻發表，但到2006年后(特別是2010年后)相關文獻發表數量迅速增加[11]，本研究的文獻發表量趨勢與此有相通之處。

文獻發表量較少，文章質量不高, 深層次研究發展欠佳。研究發現，中文來源期刊核心期刊占有量少，發表文獻最多的中文期刊是《衛生職業教育》，其次是《護理研究》《中國高等醫學教育》《護理實踐與研究》并列第二，且4種雜志中僅有《護理研究》為核心期刊。期刊總體質量不高，影響因子超過1分的期刊僅有1種，高質量文獻不足，這可能與兩種教學法聯合應用在我國護理教學中的相關研究起步較晚，研究水平參差不齊，傳統教學方式根深蒂固等有關。相比之下，英文來源期刊包括13種，11種收錄于SCI，來源期刊前5位影響因子均在1分以上，但發表期刊中影響因子最高僅為2.662分，雖然文獻質量水平明顯高于國內，但是文獻發表量相對較少，學科研究水平和發展速度仍處于相對較低的地位。

從基金支持的情況來看，本研究中文文獻中有39.623%的文獻有基金支持，且省、市級基金占比2/3以上，基金支持相對其他領域較高，充分體現了國家和政府對于教學改革的關注和支持。但通過分析發現，這些基金項目多是教育教學改革類的基金項目，并非兩種教學法聯合應用于護理教學研究的專科立項項目，表明關于案例教學法結合情景模擬教學法應用于護理教學的研究還有待于進一步深入，大的研究課題還有待于進一步發掘和發展。

另外，基本無固定的研究機構和研究團隊，中文文獻中僅有張劍青是以第一作者發表文獻3篇，其所在的機構為延安大學醫學院；英文文獻無重復第一作者，這也表明未來需要進行更深層次的研究。

3.2 加強合作，促進發展

通過研究發現，學校常與醫院(附屬醫院)進行合作，本研究中延安大學醫學院和延安大學附屬醫院合作密切，發表文獻中有3篇是通過兩機構合作完成。其他包括齊齊哈爾醫學院與齊齊哈爾大學、齊齊哈爾第一醫院等合作的情況。閉門造車不是好的學習方法，通過機構間的合作交流，可以加強臨床和課堂教學之間的效果轉化，從而更好地探索適應于學生的教學方法，推動教學改革的進一步發展。

3.3 研究熱點

3.3.1 護理教育及教學方法改革的研究

習近平在黨的十九大報告中指出建設教育強國必須優先發展教育事業，深化教育改革，加快教育現代化[12]。同時各地醫學高校和帶教醫院也在不斷探索切實有效的教學方法。研究表明，基于案例的學習、情景模擬、實踐和反饋被確定為有效的教育技術[13]，同時在全日制教學中，基于案例和情景模擬相結合的教育技術似乎是一種有效的教學方法[14]。另外，Rajakumar等[15]也認為任何情景模擬都應進行全面的預先探討匯報。所以在護理教育中是否運用以及如何更好地運用案例結合情景模擬教學法還有很長的路要走，也為大家未來的探索方向提供參考。

3.3.2 急診實習帶教及護理能力培養的研究

護理是一門實踐學科，護生的臨床實踐比他們在課堂上所學更為重要[16]。而急診是醫院中有別于其他科室的特殊科室，其科室性質決定了其會對實習護生提出更高的要求。案例結合情景模擬教學法可以使學生深入了解案例并極大限度還原臨床實踐情景，以彌補現有教學方式的不足，達到提高整體護理能力的教學目標。周慧飛等[17]研究顯示，案例結合情景模擬教學法可有效提高急診臨床帶教質量及實習生臨床思維能力，包括分析能力、評判思維能力、解決問題的能力等，這與本研究的研究熱點相一致。同時該研究熱點也與本研究中英文主題詞培養學生的思維能力有相同之處。

3.3.3 具體護理學科教學的研究

將兩種教學法聯合應用于不同的護理學科，包括社區護理、護理心理學、急危重癥護理學、外科護理、健康評估及護理學基礎等。有研究指出，在急危重癥護理學情景模擬教學中，案例所承載的不僅僅是對危重病人的救治與護理，其還培養了學生將靜態記憶轉化為主動分析、解決問題的能力；同時在學習過程中學生對所扮演角色隱含知識內涵的淬煉，也是學生個人素養與能力的體現[18]。這表明通過案例分析更加深了學生對模擬過程的理解。

3.3.4 內科護理學教學的研究

內科護理學是一門實踐性很強的學科，實訓能力培養要求較高，且課本各章節疾病內容框架清晰明了，適于案例結合情景模擬的教學方法，所以在國內的研究較多。如周滋霞等[19]的研究顯示，該聯合教學法可提高學生多方面的能力，包括自主學習的能力、分析解決問題的能力以及溝通交流的能力等，同時其亦有利于護理核心勝任力的培養。這也可為未來的研究方向提供借鑒。

另外，通過對中文文獻研究熱點及英文文獻主要主題詞的分析可以看出，國內外研究的內容不盡相同。在國外的教學中其更傾向于運用計算機輔助教學，更傾向于對產科助產方面的研究，同時更注重護理學生情感方面的變化，關注學生的心理。

4 小結

本研究基于文獻計量學對案例教學法結合情景模擬教學法在護理教學中的應用現狀進行了探討，分析了該領域的文獻發表時間趨勢、發表期刊分布、基金資助、研究的地域分布及關鍵詞(主題詞)等情況，總結了該領域的研究熱點問題，盡管本研究中存在著一些不足，但其也對該領域的推動和發展起到了一定的借鑒作用。