心排監測用于全麻經皮腎鏡取石術中液體治療的臨床觀察

周 臣，張寧平，思永玉，李若鑫，陳建春，張寧麗

（1）昆明醫科大學第二附屬醫院麻醉科，云南昆明 650101；2）中國人民解放軍昆明特勤療養中心，云南昆明 650307；3）云南省中西醫結合醫院麻醉科，云南昆明 650224）

目前經皮腎鏡取石術（per cutaneous nephro lithotomy，PCNL）已廣泛應用于上尿路結石的治療，與傳統的經腹切開取石相比具有創傷小、出血少、術后恢復快等優點[1-3]，但經皮腎鏡取石術存在各種并發癥[4]。PCNL 術中通常采取俯臥位，會導致腹腔壓力增加，此外，術中為保持術野清晰需用大量生理鹽水灌沖手術視野，在灌流中導致腹腔壓力進一步增大，最終導致下腔靜脈受壓，影響靜脈回流，導致回心血量減少，心輸出量下降，血壓下降。

經皮腎鏡取石術中麻醉醫生通常考慮到術中沖水會導致容量增加而限制輸液，加之腹部受壓回心血量下降，患者的血壓可能明顯下降，當手術過程中發生意外出血、感染等情況時，由于容量儲備較差可能導致嚴重后果。過去常采用中心靜脈壓監測指導輸液，有一定的局限性。本研究旨在通過經外周動脈連續心排量監測指導輸液，以評估其在PCNL 中的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究隨機選擇昆明醫科大學第二附屬醫院泌尿外科2018 年6 月至2018 年12 月擇期行經皮腎鏡碎石手術患者60 例，ASA I～II 級，年齡25～55 歲，身高155～180 cm，體重55～80 kg；灌洗碎石時間：30 min＜T＜90 min；無心腦血管疾病、糖尿病、肺部疾病等；排除各種原因中轉開腹的患者；排除出血較多以及灌洗液進入腹腔的患者。其中男39 例，女21 例，監測中心靜脈壓（CVP）及連續有創血壓監測（ABP）的30 例為A 組，監測心排30 例為B 組。

1.2 方法

所有患者術前禁食8 h，禁飲2 h?；颊呷胧液?，常規開放上肢外周靜脈，給予6 mL/kg 的醋酸林格氏液，連續監測患者的無創血壓（NBP）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。二組患者均在局麻下行左橈動脈穿刺及中心靜脈置管，A 組監測有創血壓及CVP，B 組連續監測心排，將FloTrac 傳感器（edwards lifesciences，LLC）和Vigileo 監測儀（edwards lifesciences，LLC）分別與患者橈動脈置管連接，經Philips MP40 監護儀監測，通過FloTrac 傳感器監測有創動脈血壓，Vigileo 監護儀接FloTrac 傳感器連續監測心輸出量（CO）[5]。所有患者靜脈快速誘導氣管插管：丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg 靜脈注射，氣管插管成功并與麻醉機相連，調節吸入氧濃度60%，潮氣量6～8 mL/kg，吸呼比：1:2，呼吸頻率：10～14 次/min。所有患者均采用靜吸復合麻醉，靜脈維持量丙泊酚：100～500 μg/(kg·min)、瑞芬太尼:0.1～1.0 μg/(kg·min)，吸入七氟醚維持MAC 維持在0.7 左右，術中根據患者心率、血壓調節麻醉用藥量。維持MAP＞65 mmHg，HR：60～80 次/min。呼末二氧化碳維持在35～45 mmHg 范圍內。兩組患者術中分別根據CVP 和SVV 指導輸液。A 組根據CVP 補液，CVP正常值：5～12 cmH2O，CVP 低于正常開始補液，直到CVP 恢復正常。B 組根據每搏量SV 和每搏變異度SVV 指導輸液，如果SV 和BP 下降，SVV＞12%即給與補液，直到SVV＜12%。

1.3 采集數據

麻醉誘導前，抽取動脈血，測定患者術前的血乳酸值（Lac1）。然后分別記錄A、B 兩組患者誘導后3 min（T1）、俯臥位后3 min（T2）、沖水30 min（T3）、沖水60 min（T4）時的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）。B 組除記錄以上相同時點數值外，還需記錄相同時間點心排出量（CO）、每搏輸出量（SV）、每搏輸出量變異度（SVV）的數值。手術結束后記錄術后的血乳酸值（Lac）以及總輸液量。術中采用0.9%生理鹽水為灌流液，灌流速度0.3 L/min，灌流泵轉速150 r/min 作為術中灌流泵常規設定參數[6-7]。

1.4 統計學處理

用SPSS 統計學軟件行統計分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用單因素方差分析，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2 組患者的基本情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。與A 組比較，B 組在T2、T3、T4各時點MAP 數值明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者俯臥位后各時間點HR 均未發生顯著改變（P＞0.05）。A、B 兩組患者在T2、T3、T4各時點MAP 數值均下降，與俯臥位前相比差異有統計學意義（P＜0.05），T3、T4時患者血壓較俯臥位后有所上升，但與俯臥位前比較仍具有統計學意義（P＜0.05），見表2。B 組的輸液量比A組明顯增多，差異具有統計學意義（P＜0.05）。B組比A 組術后乳酸值下降，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組一般情況比較（±s）Tab.1 Comparison of demographic characteristics of patients between the two groups（±s）

表1 兩組一般情況比較（±s）Tab.1 Comparison of demographic characteristics of patients between the two groups（±s）

與A 組比較，*P＜0.05。

表2 兩組患者俯臥位前、后以及各時點HR、MAP 的變化（±s）Tab.2 Comparison of HR and MAP between the two groups（±s）

表2 兩組患者俯臥位前、后以及各時點HR、MAP 的變化（±s）Tab.2 Comparison of HR and MAP between the two groups（±s）

與A 組比較，▲P＜0.05；與T1比較，*P＜0.05。

表3 兩組患者輸液量以及術前、術后乳酸值（Lac）的變化（±s）Tab.3 Comparison of transfusion volume and Lac between the two groups（±s）

表3 兩組患者輸液量以及術前、術后乳酸值（Lac）的變化（±s）Tab.3 Comparison of transfusion volume and Lac between the two groups（±s）

與A 組比較，*P＜0.05。

3 討論

手術期間如何進行液體治療一直是麻醉醫師非常關心的問題，晶體與膠體的選擇，限制性補液與開放性補液的選擇，仍存在爭論。經皮腎鏡取石術術中為了保證手術視野的清晰，需要用大量生理鹽水灌注手術視野，傳統觀念認為，隨著手術時間的延長，會引起灌注液吸收綜合征，表現為容量超負荷，酸堿失衡等并發癥[6-9]。因此，大多數情況下限制液體的輸注[10-11]。傳統的血流動力學指標，包括心率和動脈血壓等無法敏感的監測到患者循環容量的變化，同時中心靜脈壓（CVP）在過去很長時間內被用于容量估計的血流動力學指標，也被證實無法準確及時的預測血流動力學的變化[12-13]，因此，傳統監測下液體的治療可能達不到最佳容量狀態。

心排出量（CO）是指一側心室每分鐘射出的總血量，正常人左右心室的排出量基本相等，是反映心泵功能的重要指標，主要由心肌收縮力、前負荷、后負荷、心率等因素影響，正常值4.0～6.0 L/min，心排出量對于補液、輸血和心血管藥物治療具有重要的指導意義。每搏輸出量（SV）是指心臟每次搏動射出的血量，正常值為60～90 mL。在心功能恒定的前提下，每搏量與心臟的前負荷密切相關，前負荷即靜脈回心血量是調節每搏量的主要因素，靜脈回心血量減少導致前負荷降低時會出現每搏量下降，血壓降低。經外周動脈連續心排監測能夠第一時間得到病人的CO、SV，通過補液實驗能判斷患者是容量不足還是心功能不佳，從而能更好指導容量治療。

本實驗中，2 組患者俯臥位后各時間點HR 均未發生顯著改變（P＞0.05），這與陶建平等[8]的報道一致。兩組患者在俯臥位后血壓均降低，與俯臥位前相比差異有統計學意義（P＜0.05），原因為俯臥位后腹部加入體位墊腹腔壓力增大，壓迫下腔靜脈，影響靜脈回流，導致回心血量減少，心輸出量下降，血壓下降。但是利用心排監測組進行液體治療組的平均動脈壓明顯高于常規監測組，主要因為二組比較，B 組在心排引導下通過積極擴容治療，血流動力學比A 組更穩定，俯臥位后各時點的平均動脈壓（MAP)均比A 組明顯增高，差異具有統計學意義（P＜0.05）。B 組輸液量比A 組明顯增加，差異具有統計學意義（P＜0.05），B 組術后的乳酸值比A 組明顯降低，差異具有統計學意義（P＜0.05）。說明CO 指導輸液更能反映患者的容量狀態。

經皮腎鏡取石術患者由于腹內壓的升高導致回心血量減少，心排出血量明顯減少，術中通過監測心排出量等相關指標，指導合理輸液，使組織灌注得到改善。