白血病患者造血干細胞移植術后感染調查及其危險因素

郭彩玲，王凌云

（四川大學華西醫院血液科/華西護理學院，四川成都 610041）

白血病是臨床常見惡性血液系統疾病，是由造血干細胞惡性克隆引起，患者正常造血功能和免疫功能受到抑制，臨床表現為貧血、感染、發熱和出血等，伴有不同程度肝、脾和淋巴結腫大及骨骼疼痛[1-2]。調查顯示，白血病發病率呈上升趨勢，致死率高，男性患者死亡率位于各惡性腫瘤第6 位[3]。造血干細胞移植為當前白血病治療的重要方法，通過輸注造血干細胞幫助患者重建正常造血和免疫系統，進而治療疾病[4]。盡管造血干細胞移植可獲得較佳效果，但移植后患者容易發生感染等并發癥，不利于患者預后。本次研究對四川大學華西醫院83 例白血病患者造血干細胞移植后感染情況進行調查，并分析其危險因素，以期降低移植后感染情況，改善患者預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016 年8 月至2019 年5 月四川大學華西醫院收治的83 例白血病患者，均符合白血病診斷標準[5]，經外周血和骨髓細胞形態學、細胞或分子遺傳學檢查確診，且均進行造血干細胞移植，其中男48 例，女35 例，年齡14～54 歲，平均（34.11±9.86）歲，診斷：急性白血病77 例，慢性白血病2 例，慢性粒細胞白血病（chronic mgelogenous leukemia，CML）急淋變3 例，CML 急變1 例。

1.2 方法

采用回顧性調查方法，對患者病歷進行查閱，記錄其造血干細胞移植后感染情況和一般臨床資料，其中一般臨床資料包括性別、年齡、糖尿病、移植前白血病疾病狀態[完全緩解（CR）、部分緩解（PR）]、移植前感染、無關供者、中心靜脈置管、糖皮質激素使用、免疫抑制劑使用、抗生素使用種類、住院時間。

1.3 統計學處理

數據均采用SPSS 軟件進行分析，計數資料行卡方檢驗，對有統計學意義的影響因素應用多因素Logistic 回歸分析，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 白血病患者造血干細胞移植后感染發生率及感染部位

83 例白血病患者造血干細胞移植后感染例數為26 例，感染發生率為31.33%，在其感染部位中，最常見為呼吸道感染，其次是消化道和血液，所占比例分別為53.85%、15.38%和15.38%，見表1。

2.2 白血病患者造血干細胞移植后感染病原菌分布

感染患者共檢出53 株病原菌，其中細菌40株，所占比例為75.47%，真菌13 株，所占比例為24.53%，見表2。

表1 白血病患者造血干細胞移植后感染部位Tab.1 Infection site of leukemia patients after hematopoietic stem cell transplantation

表2 白血病患者造血干細胞移植后感染病原菌分布Tab.2 Distribution of pathogenic bacteria in leukemia patients after hematopoietic stem cell transplantation

2.3 單因素分析

感染組年齡、移植前白血病疾病狀態、移植前感染、中心靜脈置管、糖皮質激素使用、免疫抑制劑使用、抗生素使用種類、住院時間與未感染組差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 單因素分析（n）Tab.3 Factor Analysis（n）

2.4 多因素Logistic 回歸分析

將患者造血干細胞移植后是否發生感染作為因變量，對單因素分析中具有統計學差異的影響因素進行Logistic 回歸分析，結果顯示年齡≥45歲、移植前白血病疾病狀態為PR、移植前感染、中心靜脈置管、糖皮質激素使用、抗生素使用種類≥3 種、住院時間≥1 個月均是白血病患者造血干細胞移植后感染發生危險因素（P＜0.05），見表4。

表4 多因素Logistic 回歸分析Tab.4 Multivariate Logistic regression analysis

3 討論

造血干細胞移植在白血病治療中具有重要作用，能夠改善患者臨床癥狀，提高其生命質量，但移植后容易發生一系列并發癥，感染是其常見并發癥之一[6]。本次研究以四川大學華西醫院83 例行造血干細胞移植白血病患者為研究對象，對其移植后感染情況和危險因素進行調查分析，顯示83 例患者移植后有26 例發生感染，感染發生率為31.33%。胡桂芳等[7]調查顯示，白血病患者移植后感染發生率為37.25%，稍高于本次結果，但結合來看，白血病患者造血干細胞移植后感染發生率較高。分析感染部位，發現最常見為呼吸道感染，其次是消化道和血液，所占比例分別為53.85%、15.38%和15.38%。而在感染病原菌類型中，細菌和真菌占比分別為75.47%和24.53%，細菌明顯多于真菌，且細菌以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌為主，提示白血病患者移植后，可針對性預防使用抗菌藥物，依據患者病情發展調整藥物劑量和決定是否使用抗真菌藥物，以防控移植后感染發生。

分析白血病患者造血干細胞移植后感染危險因素，單因素結果顯示，感染組年齡、移植前白血病疾病狀態、移植前感染、中心靜脈置管、糖皮質激素使用、免疫抑制劑使用、抗生素使用種類、住院時間與未感染組差異均有統計學意義（P＜0.05）。進一步行多因素Logistic 回歸分析，顯示年齡≥45歲是白血病患者造血干細胞移植后感染發生危險因素（P＜0.05），對于年齡較大的患者，其機體免疫力和抵抗力下降，容易發生感染，需加強其營養供給，特別是在化療預處理時，患者容易出現食欲不振情況，需安撫患者，鼓勵其少量多餐。結果還顯示，白血病患者造血干細胞移植后感染發生危險因素之一為移植前白血病疾病狀態為PR，對于移植前白血病疾病狀態為PR 的患者需予以密切關注，加強衛生隔離防護，降低其移植后感染風險。而移植前感染是白血病患者造血干細胞移植后感染重要危險因素，考慮可能是移植前感染患者已采用相關抗菌藥物進行治療，移植后再發生感染時容易產生耐藥性，使得抗菌效果不佳，加之移植前已存在感染灶，導致發生感染可能性明顯增加。因此對于移植有感染灶者，需積極處理，徹底清潔體表感染病灶。此外，中心靜脈置管也與移植后感染有關，中心靜脈置管屬于侵襲性操作，會破壞人體機械防御屏障，使得病原微生物直接進入血液，誘發感染[9]，故而對中心靜脈置管患者需定期遵照無菌操作原則進行消毒處理，并密切監測其生命體征變化。長期使用糖皮質激素、抗生素應用種類較多和住院時間≥1 個月也是造血干細胞移植后感染高危對象，其中抗生素已成為公認的感染危險因素，白血病患者免疫和防御功能較正常人明顯較弱，抗生素使用不可避免，而當前臨床主要采用廣譜抗生素，盡管有較好殺菌效果，但同時也會抑制人體正常菌群，使得菌群失衡，為病原菌繁殖并侵襲機體提供了條件，并會增強病原菌耐藥性[10-12]。糖皮質激素是甾體激素，可調節血糖、血脂和蛋白質合成與代謝，局部抗炎效果明顯，但也會引起免疫應答和炎癥反應抑制，致使白細胞吞噬功能減弱而造成菌群失調，引發感染[13-14]。因此在移植后需加強對上述高危患者的看護，增強其生命體征記錄次數，對于生命體征出現異常的患者及時予以處理。

綜上所述，白血病患者造血干細胞移植后感染發生率較高，主要感染部位為呼吸道感染、消化道和血液，主要病原菌為細菌，感染發生的危險因素包括年齡、移植前白血病疾病狀態、移植前感染、中心靜脈置管、糖皮質激素、抗生素使用種類和住院時間，需針對上述危險因素，給予有效措施防控，以減少移植后感染發生率。本次研究亦存在不足，納入樣本量較少，且在危險因素選擇中可能遺漏其他會引起白血病患者造血干細胞移植后感染發生的因素，因此還需擴大樣本量和研究考慮因素，以提高結果準確性。