Stanford A 型主動(dòng)脈夾層患者圍術(shù)期焦慮抑郁狀況及影響因素

皮靜虹，付瓊芬，陳文敏，那竹惠，孫 超，張金美，劉 艷，繆永萍

（云南省心血管外科研究所，昆明市延安醫(yī)院心臟大血管外科，云南昆明 650051）

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）又稱(chēng)為主動(dòng)脈夾層瘤或主動(dòng)脈夾層血腫，是不同原因所導(dǎo)致的主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，在中外層和內(nèi)膜之間的縱向剝離所形成的雙腔主動(dòng)脈或主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，該疾病通常病情危重，自然預(yù)后較差，若動(dòng)脈瘤體破裂容易導(dǎo)致較高的病死率[1]。該病嚴(yán)重威脅患者的生命健康，降低患者生存質(zhì)量[2]。其中，Standord A型主動(dòng)脈夾層即指內(nèi)膜撕裂處位于升主動(dòng)脈，是最危險(xiǎn)的一種主動(dòng)脈夾層[3]。但由于患者對(duì)該疾病的認(rèn)知不夠和疾病突發(fā)時(shí)劇烈的疼痛導(dǎo)致患者產(chǎn)生過(guò)多的焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)性情緒，從而降低患者治療的依從性，影響疾病的康復(fù)。本研究對(duì)2016 年1 月至2018 年11 月入住昆明市延安醫(yī)院心臟大血管外科的139 例Stanford A 型AD 患者圍手術(shù)期的焦慮抑郁情況及其相關(guān)影響因素進(jìn)行研究，并制定了有效的護(hù)理干預(yù)措施，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取昆明市延安醫(yī)院心臟大血管外科2016 年1 月至2018 年11 月確診為Stanford A 型AD 患者139 例，其中男107 例，女32 例；年齡（51.01±10.08）歲。入院患者中15 例在術(shù)前出現(xiàn)夾層破裂死亡，12 例患者在術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥而死亡，112 例患者康復(fù)出院，圍手術(shù)期資料收集齊全。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）所有確診為Stanford A 型主動(dòng)脈夾層患者；（2）患者神志清楚，無(wú)精神病史及語(yǔ)言溝通障礙，能夠配合完成本研究使用的調(diào)查問(wèn)卷表；（3）患者無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥；（4）患者及家屬同意本研究并簽署知情同意書(shū)。本次研究共發(fā)出相關(guān)問(wèn)卷120 份，回收完整問(wèn)卷112 份，回收率為93.3%。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）入院時(shí)即是休克狀態(tài)，無(wú)法進(jìn)行評(píng)估者；（2）入院8 h 內(nèi)主動(dòng)脈夾層進(jìn)行性惡化破裂死亡者[4]。

1.3 研究方法

1.3.1 評(píng)定工具（1）采用Zung 焦慮自評(píng)量表（SAS）和Zung 抑郁自評(píng)量表（SDS）分別對(duì)患者術(shù)前1 周內(nèi)、術(shù)后ICU 期間、出院前1 d 的焦慮和抑郁狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。SAS、SDS 均包含20 個(gè)條目，每個(gè)條目均采用1～4 分四級(jí)評(píng)分法，評(píng)分越高提示患者焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重[5]；（2）自制一般問(wèn)卷：用于了解所有患者年齡、性別、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、職業(yè)、婚姻、術(shù)前準(zhǔn)備等基本情況；（3）自制影響因素調(diào)查問(wèn)卷，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道設(shè)計(jì)[6-7]，采用2 級(jí)評(píng)分法，以有影響評(píng)為1 分，無(wú)影響評(píng)0分，統(tǒng)計(jì)影響例數(shù)。

1.3.2 評(píng)定方法評(píng)定工作由該項(xiàng)目研究者進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)后實(shí)施，調(diào)查問(wèn)卷和焦慮、抑郁量表都由專(zhuān)人負(fù)責(zé)指導(dǎo)患者親自完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后患者焦慮抑郁狀況分析

術(shù)前有焦慮癥狀的患者占比明顯高于術(shù)后，但術(shù)后患者在ICU 期間的有焦慮癥狀的占比也相對(duì)較高（P＜0.05）。患者術(shù)前有抑郁癥狀的占比明顯高于術(shù)后出院前，但是患者術(shù)后在ICU 期間有抑郁癥狀的例數(shù)最多，占比最大（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 手術(shù)前后患者Zung 焦慮量表、Zung 抑郁量表評(píng)分比較

手術(shù)前焦慮和抑郁量表評(píng)分顯著高于手術(shù)后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說(shuō)明手術(shù)前患者的焦慮感較重。手術(shù)后患者在ICU 期間的焦慮評(píng)分和術(shù)前相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但術(shù)后ICU 期間患者抑郁評(píng)分高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明ICU 特殊的環(huán)境對(duì)患者的心理狀況有一定的影響，見(jiàn)表2。

2.3 手術(shù)前后不同學(xué)歷患者Zung 焦慮量表、抑郁量表評(píng)分比較

手術(shù)前和術(shù)后ICU 期間學(xué)歷高的患者Zung 焦慮、抑郁量表得分均顯著高于學(xué)歷低的患者。而手術(shù)后出院前不同學(xué)歷患者之間Zung 焦慮量表、抑郁量表評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

2.4 影響焦慮抑郁狀態(tài)的相關(guān)因素分析

Stanford A 型主動(dòng)脈夾層患者的焦慮、抑郁情緒與患者本身年齡、BMI 指數(shù)等相關(guān)性較小，與個(gè)性特征、面對(duì)突發(fā)事件的處理方式以及排解情緒的方式等因素有相關(guān)性（P＜0.05），見(jiàn)表4、表5。

表1 手術(shù)前后患者焦慮、抑郁情況［n（%），n=124］Tab.1 Anxiety and depression status before and after the operation［n（%），n=124］

表2 手術(shù)前后患者Zung 焦慮、抑郁量表評(píng)分情況［（±s），n=124］Tab.2 SAS and SDS scores before and after the operation［（±s），n=124］

表2 手術(shù)前后患者Zung 焦慮、抑郁量表評(píng)分情況［（±s），n=124］Tab.2 SAS and SDS scores before and after the operation［（±s），n=124］

與術(shù)前比較，*P＜0.05，**P＜0.01。

表3 手術(shù)前后不同學(xué)歷患者Zung 焦慮、抑郁量表評(píng)分比較［（±s），n=124］Tab.3 Comparison of SAS and SDS scores of the patients with different educational achievements before and after the operation［（±s），n=124］

表3 手術(shù)前后不同學(xué)歷患者Zung 焦慮、抑郁量表評(píng)分比較［（±s），n=124］Tab.3 Comparison of SAS and SDS scores of the patients with different educational achievements before and after the operation［（±s），n=124］

與初中及以下比較，*P＜0.05。

表4 患者焦慮抑郁影響因素分析Tab.4 Analysis of influencing factors of anxiety and depression in the patients

表5 患者焦慮抑郁影響因素的Logistic 回歸分析Tab.5 Logistic regression analysis of influencing factors of anxiety and depression in the patients

3 討論

3.1 AD 患者圍術(shù)期易產(chǎn)生焦慮、抑郁現(xiàn)象，影響患者康復(fù)

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤起病較急，病情復(fù)雜多變，臨床癥狀較重，屬于典型危重癥。近年來(lái)，隨著發(fā)病率逐年增多，該病病情兇險(xiǎn)，預(yù)后不良，自然死亡率極高，主要死因?yàn)橹鲃?dòng)脈破裂。AD 患者因疼痛劇烈、發(fā)病急，短時(shí)間內(nèi)無(wú)法接受這樣的事實(shí)，所以很容易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，特別是術(shù)前患者。國(guó)內(nèi)研究表明，AD 患者術(shù)前呈明顯的焦慮和抑郁狀態(tài)[8]。本研究顯示59.67%的患者術(shù)前即出現(xiàn)焦慮現(xiàn)象，50.80%的患者出現(xiàn)抑郁現(xiàn)象。手術(shù)后在ICU 期間有焦慮癥狀者占52.41%；有抑郁癥狀者占65.32%。術(shù)后出院前有焦慮癥狀者占35.48%；有抑郁癥狀者占32.25%。從評(píng)分來(lái)看，手術(shù)前焦慮和抑郁量表評(píng)分顯著高于手術(shù)后，術(shù)后ICU 期間患者抑郁評(píng)分高于術(shù)前。可見(jiàn)，手術(shù)前患者即出現(xiàn)焦慮和抑郁的情況明顯高于術(shù)后，而患者在ICU 期間更容易產(chǎn)生抑郁現(xiàn)象。手術(shù)是個(gè)很強(qiáng)的刺激因素，對(duì)患者焦慮、抑郁的影響很大，特別是ICU 期間，患者病情危重、環(huán)境嘈雜、氛圍緊張、又無(wú)家屬陪伴，更會(huì)增加患者焦慮、抑郁的程度。

焦慮、抑郁狀態(tài)等心理因素會(huì)增加患者主要不良心血管事件（major adverse cardiovas cular events，MACE）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。研究發(fā)現(xiàn)[10]，患者焦慮、抑郁情緒會(huì)引起機(jī)體一系列生理反應(yīng)，導(dǎo)致血壓升高。而AD 的發(fā)生與血壓關(guān)系密切，國(guó)人超過(guò)80%的AD 患者有高血壓病史[11]。且高血壓也是AD 患者破裂的主要因素，通過(guò)灌注壓變化損傷主動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞和血流動(dòng)力學(xué)改變?cè)斐裳軆?nèi)膜斑塊變化，讓主動(dòng)脈內(nèi)膜裂口的幾率有所提高，這就增加了主動(dòng)脈夾層破裂發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)程度。呂薇[12]研究表明，超過(guò)85%的患者會(huì)因這些負(fù)性情緒對(duì)治療和護(hù)理產(chǎn)生抵觸、降低依從性，加速AD 破裂。另外，個(gè)人的信念對(duì)疾病的恢復(fù)非常重要，嚴(yán)重的焦慮、抑郁情緒，將影響患者戰(zhàn)勝疾病的信心。焦慮抑郁狀態(tài)作為一種負(fù)性情緒.不僅對(duì)疾病有影響，還對(duì)疾病的治療、康復(fù)、預(yù)后有嚴(yán)重影響[13]。前期大量文獻(xiàn)證實(shí)[14]，焦慮、抑郁是心血管疾病的危險(xiǎn)因素，且兩者相互影響，相互促進(jìn)。所以，焦慮、抑郁等不良情緒會(huì)嚴(yán)重影響主動(dòng)脈夾層患者的康復(fù)。

3.2 主動(dòng)脈夾層患者圍術(shù)期焦慮、抑郁受多種因素影響

本研究顯示，主動(dòng)脈夾層患者因疾病帶來(lái)的痛苦、對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)憂(yōu)、家庭負(fù)擔(dān)的困擾等因素而產(chǎn)生一系列的應(yīng)激反應(yīng)，主要表現(xiàn)為焦慮和抑郁。患者的焦慮、抑郁情緒與患者本身年齡、BMI 指數(shù)等相關(guān)性較小，而主要與患者學(xué)歷和性格特征相關(guān)。高學(xué)歷患者發(fā)生焦慮抑郁概率更高，可能與高學(xué)歷受教育情況、思想高度、思維方式等有關(guān)[15]。本結(jié)果顯示，術(shù)前患者焦慮、抑郁程度，學(xué)歷高者比學(xué)歷低者更嚴(yán)重，而這種因?qū)W歷因素影響的差異性在術(shù)后便不存在。另外，研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、恐懼、抑郁等負(fù)性情緒和患者的個(gè)性特征、面對(duì)突發(fā)事件的處理方式以及排解情緒的方式有很大關(guān)系。對(duì)于樂(lè)觀向上、積極主動(dòng)、沉著冷靜；遇到困難能夠通過(guò)相互傾訴、轉(zhuǎn)移情緒、求助他人等方式來(lái)排解情緒，解決困難的患者，焦慮、抑郁的程度相對(duì)較輕。另外，通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)患者對(duì)手術(shù)的擔(dān)憂(yōu)主要是：疾病及手術(shù)效果，占65.5%；遠(yuǎn)期生活及生存質(zhì)量占23%；擔(dān)心費(fèi)用的患者所占比例為20.1%。所以導(dǎo)致患者焦慮、抑郁的因素還跟以下幾方面密切相關(guān)：（1）本研究顯示該疾病患者的平均年齡為51 歲，并且逐漸向年輕化趨勢(shì)發(fā)展。此年齡段的患者正是事業(yè)發(fā)展的上升期，對(duì)這突如其來(lái)的疾病打擊便會(huì)難以接受，擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后會(huì)影響自己的工作和生活；（2）大部分患者來(lái)自于農(nóng)村，這些患者大都是家里的頂梁柱，家庭經(jīng)濟(jì)情況不好，所以他們擔(dān)心疾病影響自己的工作能力和醫(yī)療費(fèi)用，從而加重家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以，筆者要針對(duì)患者具體情況，制定個(gè)性化健康教育方案，有針對(duì)性地對(duì)患者實(shí)施護(hù)理和認(rèn)知行為干預(yù)。告知患者良好的心理狀態(tài)對(duì)穩(wěn)定病情的重要性，必要時(shí)請(qǐng)家屬陪同，給予情感支持。對(duì)于焦慮評(píng)分高，心理護(hù)理無(wú)法有效緩解的嚴(yán)重焦慮患者，可遵醫(yī)囑在有效鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，少量應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。常規(guī)的心理護(hù)理因?yàn)槿鄙倩颊邊⑴c的主動(dòng)性，AD 患者不能充分發(fā)揮自己的潛能，聽(tīng)之任之，患者自我效能感缺乏。所以要讓患者主動(dòng)參與疾病認(rèn)知與管理，有效緩解因知識(shí)缺乏引起的恐懼感與無(wú)助感，這就是賦能心理護(hù)理模式，該模式能有效降低危重癥患者的焦慮程度[16]。另外可結(jié)合音樂(lè)療法和舒適護(hù)理等綜合護(hù)理方法改善患者的焦慮、恐懼或抑郁狀態(tài)，讓患者積極面對(duì)疾病和手術(shù)。

本研究通過(guò)焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）對(duì)Stanford A 型AD 患者圍術(shù)期焦慮、抑郁情緒進(jìn)行了深入研究，了解了此類(lèi)患者在術(shù)前、術(shù)后ICU 期間及術(shù)后出院前各個(gè)階段焦慮、抑郁的情況，同時(shí)探討了導(dǎo)致AD 患者產(chǎn)生焦慮、抑郁的相關(guān)影響因素。只有在充分了解患者情況的前提下筆者才能在臨床護(hù)理實(shí)踐中制定出有效的干預(yù)措施，個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)措施才更具有針對(duì)性，有助于幫助患者提高對(duì)自身疾病的認(rèn)知、減輕焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，降低術(shù)前主動(dòng)脈夾層破裂的風(fēng)險(xiǎn)，提高生存率，促進(jìn)疾病的快速康復(fù)。