凍融胚胎移植術(shù)后第9和11天β-HCG水平對(duì)單胎妊娠臨床結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值

邱佩嫦，陳彩蓉，陳潤(rùn)強(qiáng)，況玉蘭，趙曉英，藍(lán)永樂(lè)，王秋香

[廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院（清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院）1.生殖中心，2.檢驗(yàn)中心， 廣東 清遠(yuǎn) 511518]

目前國(guó)內(nèi)多采用胚胎移植術(shù)后12～14 d測(cè)定血清β-人絨毛膜促性腺激素（beta-human chorionic gonadotropin, β-HCG）的方法來(lái)預(yù)測(cè)體外受精-胚胎移植術(shù)（in vitro fertilization and embryo transfer, IVFET）的妊娠結(jié)局[1-7]。可是對(duì)最早能在什么時(shí)候進(jìn)行檢測(cè)才能準(zhǔn)確判斷IVF-ET的各種妊娠結(jié)局尚無(wú)定論。筆者前期研究提示新鮮胚胎移植和凍融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer, FET）術(shù)后第9和11天檢測(cè)血清β-HCG可以準(zhǔn)確地判斷患者是否妊娠[8]。本文在此基礎(chǔ)上探索FET術(shù)后第9和11天的血清β-HCG水平是否對(duì)單胎妊娠患者的妊娠結(jié)局具有預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年12月—2018年8月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院生殖中心FET術(shù)后7周經(jīng)過(guò)陰道彩超確診為單孕囊著床的342例患者的臨床資料，分析FET術(shù)后第9和11天血清β-HCG水平，根據(jù)不同妊娠結(jié)局將患者分為異位妊娠組、早期流產(chǎn)組和活產(chǎn)組，分別有22、74和246例。患者均移植2個(gè)卵裂期胚胎（受精后72 h）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①采用注射用絨促性素進(jìn)行黃體支持者；②≥2個(gè)孕囊著床者（包括宮內(nèi)、宮外及宮內(nèi)外同時(shí)妊娠）；③孕12～27+6周妊娠流產(chǎn)或者畸形引產(chǎn)者；④資料缺失或者妊娠后失訪。患者均簽署知情同意書(shū)，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。本研究最終共納入342個(gè)FET周期。

1.2 方法

胚胎冷凍及解凍試劑、冷凍載體均購(gòu)自日本Kitazato公司，胚胎冷凍及解凍步驟按試劑說(shuō)明書(shū)要求操作。按本中心常規(guī)方案進(jìn)行內(nèi)膜準(zhǔn)備（自然周期和雌激素替代方案），排卵后或激素轉(zhuǎn)換后第3天進(jìn)行胚胎解凍移植[8]。

1.3 觀察指標(biāo)

患者均在施行FET后第9和11天復(fù)診，并于清晨空腹抽取靜脈血3 ml，3 500 r/min離心10 min，獲得血清，采用Cobas e602電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（美國(guó)羅氏公司）通過(guò)電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清β-HCG水平，試劑盒由瑞士羅氏公司提供，采用羅氏公司的Elecsys HCG+βCalSet定標(biāo)液定標(biāo)，檢測(cè)范圍為0.100～10 000 IU/L。

1.4 妊娠結(jié)局判定

異位妊娠組：B超或手術(shù)病理證實(shí)孕囊位于子宮腔以外部位的患者；早期流產(chǎn)組：經(jīng)B超證實(shí)子宮腔內(nèi)有單個(gè)孕囊但在妊娠7周以后行B超檢查仍未探及胎兒心管搏動(dòng)，或雖然在妊娠7周B超探及胎兒心管搏動(dòng)，但在妊娠12周內(nèi)發(fā)生胎心搏動(dòng)消失或者發(fā)生流產(chǎn)（腹痛、陰道流血、宮口擴(kuò)張及胎兒娩出）的患者；活產(chǎn)組：?jiǎn)翁ト焉铩?8周活胎分娩者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用單因素方差分析或非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，比較用χ2或Fisher概率確切法；繪制ROC曲線計(jì)算β-HCG的最大敏感性和特異性的最佳閾值，并以此來(lái)預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組一般資料比較

各組女性年齡、男性年齡、BMI、不孕年限、移植日內(nèi)膜、受精方式及不孕因素比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1、2。

2.2 各組患者第9和11天β-HCG比較

異位妊娠組、早期流產(chǎn)組和活產(chǎn)組在FET后第9天 血 清β-HCG值 分 別 為（12.23±12.49）、（50.09±43.45）和（59.74±35.11）IU/L，經(jīng)Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=51.168，P=0.000），各組進(jìn)一步的兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 各組一般資料比較 （±s）

表1 各組一般資料比較 （±s）

組別 n 女性年齡/歲 男性年齡/歲 BMI/（kg/m2） 不孕年限 移植日內(nèi)膜/mm異位妊娠組 22 31.82±5.039 33.18±5.324 21.73±2.676 3.86±3.013 9.93±1.775早期流產(chǎn)組 74 32.54±5.565 34.38±5.519 21.76±3.157 4.34±3.605 10.54±2.228活產(chǎn)組 246 31.99±4.863 34.46±5.931 21.47±2.553 3.96±2.997 10.84±2.048 F值 0.375 0.468 0.378 0.441 2.255 P值 0.688 0.615 0.685 0.644 0.106

表2 凍融胚胎移植周期單胎妊娠患者的助孕方式和不孕因素 例（%）

異位妊娠組、早期流產(chǎn)組和活產(chǎn)組第11天血清β-HCG值分別為（42.18±39.04）、（141.77±118.97）、（176.59±108.37）IU/L，經(jīng)Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=48.110，P=0.000），各組進(jìn)一步的兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 ROC曲線預(yù)測(cè)凍融胚胎移植周期單胎妊娠的不同結(jié)局

圖1 β-HCG預(yù)測(cè)凍融胚胎移植單胎妊娠周期宮內(nèi)妊娠或異位妊娠的ROC曲線

在FET周期中，移植后第9天預(yù)測(cè)宮內(nèi)妊娠/異位妊娠的β-HCG最佳閾值為27.5 IU/L（AUC為0.913，敏感性為81.9%，特異性為90.9%）。預(yù)測(cè)活產(chǎn)/非活產(chǎn)的β-HCG的最佳閾值為32.50 IU/L（AUC為0.690，敏感性為82.3%，特異性為55.2%）；移植后第11天預(yù)測(cè)宮內(nèi)妊娠/異位妊娠的β-HCG最佳閾值為77.50 IU/L （AUC為0.892，敏感性為80.6%，特異性為86.4%），預(yù)測(cè)活產(chǎn)/非活產(chǎn)的β-HCG的最佳閾值為119.0 IU/L （AUC為0.691，敏感性為70.7%，特異性為65.6%）。見(jiàn)圖1、2和表3。

圖2 β-HCG預(yù)測(cè)凍融胚胎移植單胎妊娠周期早期活產(chǎn)或非活產(chǎn)的ROC曲線

表3 凍融胚胎移植單胎妊娠周期中第9和11天血清β-HCG值的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

人絨毛膜促性腺激素由絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生,有文獻(xiàn)報(bào)道，在受精后6～8 d就可以在母親體內(nèi)測(cè)出，而胚胎移植術(shù)后早期血清β-HCG具有預(yù)測(cè)體外受精患者妊娠結(jié)局的作用[9-11]。但是，由于檢測(cè)方法敏感性不同，胚胎種植的延遲等多種原因，胚胎移植術(shù)后測(cè)定血清β-HCG值來(lái)準(zhǔn)確預(yù)測(cè)體外受精治療結(jié)局的時(shí)間點(diǎn)尚未明確。

本研究結(jié)果顯示，在FET周期單胎妊娠患者中，異位妊娠組、早期流產(chǎn)組和單胎活產(chǎn)組在移植后第9、11天血清β-HCG均值比較有差異，異位妊娠組低于早期流產(chǎn)組，早期流產(chǎn)組低于活產(chǎn)組，與之前報(bào)道的結(jié)論一致[10-11]。在FET周期中，胚胎移植術(shù)后第9天預(yù)測(cè)宮內(nèi)妊娠/異位妊娠的血清β-HCG的界值為27.5 IU/L，AUC為0.913，敏感性0.819，特異性0.909。第11天預(yù)測(cè)宮內(nèi)妊娠/異位妊娠的β-HCG的界值是77.5 IU/L，AUC為0.892，敏感性0.806，特異性0.864。提示在FET周期中，第9天血清β-HCG值對(duì)FET宮內(nèi)妊娠/異位妊娠具有高度預(yù)測(cè)價(jià)值，第11天血清β-HCG值對(duì)FET宮內(nèi)妊娠/異位妊娠具有中度預(yù)測(cè)價(jià)值，這個(gè)結(jié)論與SUNG等[12]基本一致。

本研究結(jié)果顯示第9、11天血清β-HCG值對(duì)FET周期活產(chǎn)有預(yù)測(cè)價(jià)值，但預(yù)測(cè)價(jià)值不高，可能與早期流產(chǎn)組和活產(chǎn)組患者血清β-HCG值的波動(dòng)范圍有一定程度上的重疊有關(guān)，有待納入更多研究樣本后進(jìn)一步驗(yàn)證。由于本研究采用回顧性分析，盡管已經(jīng)嚴(yán)格制定研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)以及排除標(biāo)準(zhǔn)，仍然不可避免地會(huì)產(chǎn)生偏倚，因此，下一步會(huì)考慮采取前瞻性研究，進(jìn)一步驗(yàn)證研究的結(jié)論。此外，由于研究對(duì)象來(lái)自于單個(gè)生殖中心的資料，樣本量偏少，下一步可考慮收集多中心數(shù)據(jù)，進(jìn)一步擴(kuò)大研究樣本量，以期能獲得更加確切的研究結(jié)論。

在臨床，影響滋養(yǎng)細(xì)胞分泌β-HCG的因素有很多，諸如不同的種族、移植不同時(shí)期的胚胎、不同的胚胎培養(yǎng)系統(tǒng)以及胚胎冷凍方式等[13]。TSAMPALAS等[14]則認(rèn)為，高級(jí)別的滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌HCG時(shí)間更早，分泌量更多，這必然會(huì)影響到血清β-HCG的濃度。也就是說(shuō)，評(píng)分高的胚胎進(jìn)行移植后獲得妊娠，其滋養(yǎng)細(xì)胞分泌的β-HCG似乎會(huì)較評(píng)分低的胚胎高。這將是筆者下一步的研究方向。

綜上所述，本文旨在探討在FET過(guò)程中胚胎移植術(shù)后第9和11天血清β-HCG水平對(duì)不同妊娠結(jié)局的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值。FET術(shù)后第9和11天測(cè)定血清β-HCG水平可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)凍融胚胎移植單胎妊娠患者宮內(nèi)妊娠/異位妊娠，對(duì)單胎活產(chǎn)具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，值得推廣。