新型冠狀病毒肺炎疫情期間產科防范及應對措施

李俊魁，郄偉，王茹，王濱，劇志英，曾健，史文舉

（1.中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八三醫院 婦產科，天津 300142；2.天津市河西區太湖路街社區衛生服務中心 婦女保健科，天津 300210；3.中國人民解放軍聯勤保障 部隊第九八三醫院 感染控制科，天津 300142；4.中國人民解放軍聯勤保障部隊 第九八三醫院 衛勤處，天津 300142）

自2019年12月以來，湖北省武漢市出現新型冠狀病毒感染引起的以肺部病變為主的新型傳染病，隨著疫情爆發，蔓延至全國及境外25個國家，2020年 1月31日世界衛生組織（WHO）將新型冠狀病毒感染定為國際公共衛生緊急事件，可見此次疫情的嚴重性。2020年2月11日WHO將新型冠狀病毒所引發的疾病正式命名COVID-19。本病主要傳播途徑為飛沫傳播及接觸傳播，存在封閉環境中高濃度氣溶膠傳播可能，消化道傳播有待進一步證實，其特點是發病迅速、傳染性強、病程變化快。我國傳染病法將其列入乙類傳染病，按甲類傳染病管理，全國啟動突發公共衛生事件一級響應。截止2020年2月17日24時，我國境內確診病例共72 436例，大多數年齡在30～79歲，其中死亡1 789例，病死率為2.46%，湖北以外地區新增確診病例連續14 d下降[1-2]。但疫情尚未結束，全國醫務人員仍然堅守在抗疫一線，在當前疫情期間COVID-19非定點救治單位如何做好產科防范及應對措施是保障母嬰安全的關鍵所在。

1 調整產前檢查時間的管理

1.1 延長產前檢查間隔時間

盡可能減少產前檢查次數和縮短每次就診時間，合理安排產前檢查時間。對于低危孕婦適當延長產檢的間隔時間，高危孕婦需要按規定的時間產檢，并做好防護措施，也可與產科醫師協商，根據情況適當延后產檢時間，自行居家監測胎兒宮內情況。如期間發生異常，應及時通過電話、網絡平臺溝通或就醫。如必須到醫院產檢，應提前預約、做好防護，盡量縮短就醫時間。

1.2 孕期檢查建議

根據孕前和孕期保健指南建議（2018年）[3]，規范化常規產前檢查孕周分別為：妊娠6～13+6周，14～19+6周，20～24周，24～28周，28～32周，33～36周，37～41周。共7～11次。有高危因素者，酌情增加次數。其中必須產檢的時間：孕11～13+6周超聲檢查胎兒頸后透明層厚度（NT）或孕12～22+6周行胎兒非整倍體無創產前基因檢測（NIPT）；孕20～24周行胎兒結構畸形系統超聲篩查；孕28周后自數胎動，根據情況順延1次產檢；孕36～38周行彩超及胎心監護檢查，確定分娩方式，提前預約就診。

1.2.1 孕早期如明確宮內孕、無陰道出血、既往無不良妊娠史者不必反復行超聲檢查，孕11～ 13+6周超聲檢查NT值，也可不行該檢查待后續行NIPT。

1.2.2 孕中期疫情期間未行NT篩查的孕婦，需在孕12～22+6周行NIPT。孕20～24周完成胎兒結構畸形系統超聲篩查。胎兒NIPT結果為高風險和/或超聲篩查胎兒結構異常的孕婦，建議孕16～24周進行產前診斷。疫情期間，孕24～28周，空腹血糖＜ 4.4 mmol/L者無需做75 g葡萄糖耐量試驗（OGTT）；空腹血糖≥5.1 mmol/L者直接診斷妊娠期糖尿病，在醫師指導下，通過自行合理飲食，適當運動控制血糖，做好指血血糖監測，血糖控制不良者應及時就醫；空腹血糖在4.4～5.1 mmol/L者，需做75g OGTT，根據疫情可以略延后，但不可超過孕28周。為避免增加暴露風險，不愿行OGTT者，可按照糖尿病飲食控制飲食并自行監測血糖。

1.2.3 孕晚期在醫生建議、指導下，如孕婦各項指標正常，可以適當延長產前檢查間隔時間。低危孕婦建議孕28～32周轉診至分娩醫院；孕28～36周的產檢在正確自我監護情況下，可以3～4周檢查1次，并建議分級診療、就近醫院分娩，以減少人群向三級助產機構集聚。孕晚期自數胎動，如果胎動正常，無特殊不適，可適當減少胎心監護次數。但孕36～ 38周需做彩超、胎心監護，并確定分娩方式。妊娠36周后及具有產科高危因素的孕婦應遵醫囑按時產檢[4]。

1.2.4 妊娠合并癥或并發癥孕婦如發生陰道流血、流液、腹痛、腹脹、頭暈、頭痛、心慌、憋氣、胎動異常等不適，應及時急診就醫。同時戴好口罩，做好自我防護。

2 醫務人員自我防范

疫情期間工作人員做好自我防護措施，每日上下班及進出病區測量體溫并登記，日常佩帶好口罩。普通接診人員采用一級防護，勤洗手及多通風，2人以上溝通必須戴口罩，分餐吃飯，下班后盡量少外出，多通風，禁止聚集或去人員密集地方。每日上報醫務人員健康信息排查表，有發熱、呼吸道、消化道癥狀需上報醫務處，進一步到發熱門診規范排查。所有人員經過COVID-19知識培訓，提高對COVID-19的認識，嚴格執行國家衛生健康委員會《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南》[5]的相關要求。

3 門診就診、住院患者及陪護管理

3.1 門診就診注意事項

就診孕產婦如條件允許應盡可能步行或自駕，避免乘坐公共交通工具，正確佩戴外科口罩，勤洗手，有序候診。醫務人員要重視詢問流行病學史、檢測體溫及詢問癥狀（科室導診及接診醫生分別測量），并記錄至就診病歷本。孕產婦門診就診時盡可能與其他患者保持距離，掛號繳費可以采用手機APP，最多由1名家屬陪同，實行預約就診，診室一人一診，避免聚集扎堆。

3.2 住院患者和陪護管理

住院患者由1名家屬陪同，相對固定，不得隨意調換，正確佩戴口罩，病區門外檢測體溫，詢問癥狀、流行病學史，并做好登記。辦理住院手續時，再次檢測生命體征及詢問流行病學史，建立患者家屬體溫監測登記表，醫生采集病史再次重復詢問流行病學史等，患者收治單間管理或單間過渡3 d。科室來訪人員及陪護須全部掃描病區門口張貼的二維碼進入“新冠肺炎入院登記系統”如實填寫信息，包括姓名、性別、身份證號、家庭住址、詢問三史、體溫等。住院期間不建議來院探視，陪護人員做好個人防護，監測體溫3次/d，并記錄。凡有發熱、呼吸道癥狀、腹瀉等消化道癥狀立即按產科患者處置流程進行排查（見 圖1），嚴管嚴控，嚴防死守，嚴格落實規章制度。

4 疑似或確診患者一般處理

按照COVID-19疫情期間預檢分診制度，對發熱或有流行病學史孕產婦要由專人陪同到發熱門診進行鑒別診斷；對于能夠明確排除疑似感染且有外出史、接觸史、聚集史的孕產婦需居家隔離2周，隔離期間注意勤洗手、多通風、單間隔離、室內消毒等，產科有異常情況可通過電話或網絡平臺咨詢。隔離期間有發熱、呼吸道、消化道等癥狀應及時到定點發熱門診就診。

對于疑似孕產婦或已排除新型冠狀病毒感染但仍不能明確發熱原因的孕產婦收入隔離病房治療，醫務人員二級防護，由產科醫生進行產科檢查、超聲檢查、胎心監護等，評估胎兒宮內情況；請院內專家組會診，進一步明確診斷，2 h內上報區疾控中心，并進行核酸檢測。確診孕產婦按照轉運規定，使用負壓救護車盡快轉診至定點醫院（見圖1）。嚴格落實母嬰安全制度，將確診孕產婦納入“紫色”妊娠風險管理，綜合評估孕產婦健康狀況，落實高危孕產婦專案管理[6-7]。

圖1 產科患者處置流程

5 疑似或確診患者急癥處理

產程已發動或病情危及母胎生命（如胎盤早剝、子宮破裂、子癇等），急需緊急陰道分娩或手術分娩，來不及轉運至定點醫院的疑似病例；限于條件暫不能做核酸檢測確診，或已經確診病例，立即上報醫院醫務處，并組織院內專家會診（產科、兒科、呼吸科、感染科、ICU及麻醉科等多學科參與的專家指導組），2 h內進行網絡直報。新生兒科醫生術前30 min就位，緊急行陰道助產或剖宮產手術，手術在負壓隔離分娩室或手術室實施。患者戴口罩經隔離通道入手術室，醫護人員采用三級防護，嚴格按照防控方案實施，分娩室禁止陪產，限制手術室內人數及人員流動，術后終末消毒。患者繼續在單獨隔離病房治療，核酸檢測陰性、病情恢復后，出院居家隔離14 d；核酸檢測確診后評估產科病情穩定，確認安全后嚴格按照國家衛生健康委員會《新型冠狀病毒感染的肺炎病例轉運工作方案（試行）》[8]要求轉運至定點醫院落實后續治療措施（見圖2）。

圖2 產科急癥患者處置流程

6 新生兒的防護

CHEN等[9]發表了一篇妊娠期COVID-19感染的宮內垂直傳播潛力的病例回顧性研究，6例患者的羊水、臍血、新生兒咽拭子、母乳樣本均未檢測到新型冠狀病毒，研究結果表明在孕晚期沒有因為新冠病毒感染而導致宮內胎兒感染。目前文獻不支持母嬰傳播，但由于樣本量小，還存在不確定性，故新生兒娩出后不要進行臍帶擠壓或臍帶延遲結扎。新生兒應送至隔離觀察病區，待疑似感染產婦連續2次核酸檢測陰性后，新生兒方可轉出隔離觀察病區，實施母嬰同室或居家護理；如母親核酸檢測陽性，新生兒應隔離觀察≥14 d，嚴密監護，產婦痊愈前不建議母乳 喂養。

7 小結

在COVID-19疫情防控期間，產科涉及到母嬰共同的安全，為重點防控科室，醫院要嚴格把握住每一道防線，保障母嬰安全。隨著疫情防控及診療的進展，筆者也將進一步更新和完善檢查、處理流程。