累及眉弓的眶額粉碎凹陷性骨折一期修復經驗總結

杜超楠，賀喜武，楊明飛

（1.青海大學 研究生院，青海 西寧 810016；2.青海省人民醫院 神經外科， 青海 西寧 810007）

近年來顱骨骨折的發生率逐年增加，顱骨凹陷性骨折通常發生在高速撞擊小物體后，顱骨內外板同時破裂[1-2]。而眶額粉碎凹陷性骨折情況各異，骨折多影響患者容貌，治療的關鍵在于眉弓的修復，如何制訂個性化治療方案及進行有效手術治療至關重要。選取2017年9月—2018年6月青海省人民醫院收治的眶額粉碎凹陷性骨折患者2例，使用骨瓣旋轉法行粉碎凹陷性骨折整復術、顱骨缺損鈦網修補術，手術效果良好，術后患者容貌恢復佳，本研究由青海省人民醫院倫理委員會批準，且征得患者知情同意。現報道 如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

27歲女性患者，車禍致頭部受傷后出現短暫昏迷，約5 min，清醒后感頭痛，額部傷口流血。查體：左側眶額部可見一長約5 cm縱行傷口，起自左側眉弓下方1 cm，垂直向上，深達顱骨，可見粉碎凹陷性顱骨，骨折縫有血性液滲出，左側眼瞼青紫腫脹，球結膜充血。行頭顱CT檢查示：左側額葉挫裂傷；額骨、左側眶內壁及眶下壁骨折，額骨碎骨片嵌入顱內（見圖1A、B）。急診行清創縫合術后轉入本院。入院診斷：左額腦挫裂傷、左側眶額粉碎凹陷性骨折、左側眶額皮膚挫裂傷。住院期間完善術前頭顱三維重建CT（見圖1C），患者左側眶額破潰處可見少許膿液流出，予加強換藥、抗炎治療，排除手術禁忌證后行手術 治療。

32歲男性患者，不慎被木棒砸傷頭部，傷6 h后感頭痛明顯。查體：右額部頭皮腫脹，右側眶額部可見一長約3 cm縱行傷口，起自右側眉弓內緣，垂直向上，深達顱骨，伴有血液流出，右側眼瞼青紫腫脹。行頭顱CT檢查示：右額硬膜外血腫、顱內積氣、右側額竇壁粉碎性骨折及右側眶頂壁骨折。行清創縫合術后轉入本院治療。入院診斷：右額硬膜外血腫、右側眶額粉碎凹陷性骨折、右側眶額皮膚裂傷。住院期間完善術前頭顱三維重建CT，傷口處給予清潔換藥、抗炎等治療，排除手術禁忌證后行手術治療。

1.2 方法

圖1 術前CT掃描及三維重建

女性患者選擇骨瓣旋轉法進行手術治療。標記雙額發際內冠狀切口。根據頭顱三維重建CT影像擬定骨瓣大小（見圖2 A）。按常規手術步驟進行開顱，鉆3孔（左側顳上線與眶上緣交匯處內側；平行于顳上線、距離第1孔后5 cm處；平行于眶上緣、距離第2孔內側5 cm處），銑刀銑開三面骨窗，眶上緣骨折處使用磨鉆小心離斷骨折顱骨（見圖2B）。去除骨瓣后，仔細清除游離骨折片，徹底止血，發現額竇開放，并有膿性分泌物，徹底清除額竇黏膜，使用雙氧水及生理鹽水反復沖洗額竇腔，骨蠟密封額竇。因眶額骨折粉碎嚴重，無法整復成一體，故只選擇較大骨折片（內側骨瓣）用于眶部修復。使用內側骨瓣順時針旋轉90°，磨鉆磨出眶上緣顱骨缺損形狀，并與兩側眶上緣骨折斷端緊密貼合（見圖2C～E）。直行復位接骨板將骨瓣固定牢固，顱骨修補材料（鈦網）修補顱骨缺損，顱骨鈦釘固定牢固，縫合骨膜（見圖2F、G）。其余手術步驟與常規開顱手術步驟相同。

男性患者選擇骨瓣旋轉法進行手術治療。標記雙額發際內冠狀切口，根據頭顱三維重建CT擬定骨瓣大小，按常規開顱步驟進行開顱，鉆1孔，銑刀開骨窗。徹底清除額竇內血腫、碎骨片及破損黏膜，見額竇壁廣泛骨折，使用雙氧水及生理鹽水反復沖洗額竇，骨蠟封閉額竇。清除硬膜外血腫約30 ml，見硬腦膜色紅，稍塌陷，腦壓不高，腦搏動可。清除血腫過程中見一碎骨片刺入硬腦膜，小心取出骨折碎片，見無色腦脊液流出，硬膜破裂約0.5 cm×0.5 cm。修補硬腦膜，選擇較大骨折片（內側骨瓣），順時針旋轉90°，磨鉆磨出顱骨缺損形狀，與骨折缺損處緊密貼合，4枚鈦鏈固定牢固，其余顱骨缺損處以鈦網修補，顱骨鈦釘緊密固定，其余步驟同常規開顱手術。

A：根據頭顱三維重建CT影像擬定骨瓣大小；B：使用磨鉆離斷骨折顱骨；C：內側骨瓣逆時針旋轉90°；D：磨鉆磨出眶上緣顱骨缺 損形狀；E：與兩側眶上緣骨折斷端緊密貼合；F：直復位骨板固定骨瓣牢固，顱骨修復材料（鈦網）修復顱骨缺損；G：顱骨鈦釘固定，骨膜縫合。

2 結果

女性患者術后給予抗炎、預防癲癇發作及對癥支持等治療。復查頭顱CT（見圖3A、B）及三維重建CT（見圖3C）均顯示碎骨片已清除，眉弓形態恢復良好，達到眶壁的生理弧度。患者痊愈出院，出院時患者雙側眉弓形態對稱，無不適癥狀。

男性患者術后給予抗炎、預防癲癇發作等治療，復查頭顱CT及三維重建CT均顯示眉弓形態恢復良好，顱骨內、外板平整，恢復顱腔的原始形狀。患者痊愈出院，隨訪3個月患者雙側眉弓及額部容貌對稱，無特殊不適，恢復良好。

圖3 術后CT掃描及三維重建

3 討論

顱骨粉碎凹陷性骨折，不僅局部顱骨陷入，而且顱骨整體變形較大，造成多數以著力點為中心的放射狀骨折。除局部有沖擊傷之外，常有對沖性腦挫裂傷或顱內血腫，多需要手術治療。常規的手術方法為小心清除腦內碎骨片、異物及挫裂壞死的腦組織，對位置深且已累及腦重要結構或血管的碎骨片，不可勉強摘除，以免加重傷情或導致出血。本報道粉碎凹陷性骨折主要位于患者額骨及眶壁，骨折片嵌入腦內，加之眶額部塌陷，影響容貌，如不進行早期修復，會影響患者的容貌恢復。

眶額粉碎凹陷性骨折手術容貌恢復的關鍵是眶額塌陷的修復及碎骨片的去除。局部顱骨缺損常用鈦網等材料修復，但因這些材料過薄，易刺破眶額部皮膚，影響手術效果。本組患者均采用骨瓣旋轉法修復眶額粉碎凹陷性骨折，該手術技術要點及注意事項如下：①詳細閱讀術前CT片，做好手術預案，評估可能用到的顱骨碎片及顱骨缺損的程度，并備好適當大小的鈦網；②確定鉆孔位置，爭取骨瓣近似正方形，為骨瓣旋轉做準備；③除眶部骨折部位外，其余眶緣要適當保留，為旋轉骨瓣的固定提供支點；④眶部骨折，特別是靠近眉弓外緣骨折的患者不適合骨瓣旋轉法，因為取下的骨瓣包含額骨和顳骨，曲度過大，旋轉后無法滿足顱骨的生理弧度；⑤對旋轉的骨瓣要仔細打磨，盡可能達到或接近傷前眶額弧度。

TSITSIASHVILI等[3]將骨瓣轉移法應用于口腔科牙齒種植，并取得良好療效。筆者將骨瓣旋轉法應用于眶額粉碎凹陷性骨折患者，但本手術方法仍存在一些不足，如操作時間較長，術區旋轉骨瓣不足以完全修復骨折缺損。

雖然眶額粉碎凹陷性骨折很少見，但仍需要神經外科醫師仔細商討手術方案。手術治療的關鍵在于眉弓的修復，這與患者術后的美觀程度直接相關。骨瓣旋轉法既接近顱骨解剖結構，又達到美容要求。在越來越強調個體化治療的時代，對于類似本報道的年輕患者推薦使用骨瓣轉移法進行治療。