主診醫師負責制背景下護理垂直管理的優勢及挑戰

李志華 贠秀俐

摘要：為了使護理垂直管理能更好的適應主診醫師負責制下給護理工作帶來的一系列轉變，本文通過闡述探索實行護理垂直管理的優勢，實行護理垂直管理的必備原則以及給護理管理者帶來的多方挑戰，以期明確主診醫師負責制背景下護理垂直管理機制，為促進醫院及護理工作的全面發展和提高提供理論參考。

關鍵詞：主診醫師負責制;護理垂直管理;醫療改革

中圖分類號：R47 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.04.008

文章編號：1006-1959（2020）04-0023-03

Abstract：In order to make nursing vertical management better adapt to a series of changes brought to the nursing work under the responsibility of the attending physician， this article explores the advantages of nursing vertical management， the necessary principles of nursing vertical management， and the nursing Many challenges brought by managers， with a view to clarifying the vertical management mechanism of nursing under the background of the physician's responsibility system， provide a theoretical reference for promoting the overall development and improvement of hospitals and nursing work.

Key words：Responsible physician system;Vertical nursing management;Medical reform

新的醫療體制改革意味著新的病房管理模式的形成，主診醫師負責制在國內的不斷推廣實施對護理工作模式提出了新的要求，使護理管理、護理也面臨著許多新的挑戰[1]。如何轉變護理管理模式、切實落實護理垂直管理、充分發揮其優勢、優化資源、提升專業素養、培養優秀人才、更好地為患者服務、為社會服務，是護理管理工作順應新的醫療模式發展的重大挑戰。主診醫師負責制，也叫“Attending”制，是由一名Attending（具有副主任醫師以上資格）、一名Fellow （主治醫師以上）和一名Resident（住院醫師）組成的一個醫療小組（medical work team），全權負責對病人入院后的全過程診療工作，包括門診、住院、手術、隨訪、組織會診等 [2]。我國自2000年起，以邵逸夫醫院為代表的江、浙、滬地區一大批醫院結合中國醫療服務體系的特點和具體國情，開始探索并實施主診醫師負責制[2]。而早在1986年衛生部發布的《關于加強護理工作領導，理順管理體制的意見》中明確指出，護理垂直管理是指與醫院護理工作相適應的院長領導下的護理部主任-科護士長-護士長三級負責制或總護士長、護士長兩級負責制的護理指揮系統，是將護理人、財、物與責、權、利相統一的管理。但國內護理垂直管理實施現狀并不理想，有調查顯示[5，6]，各省開展護理垂直管理的醫院占比均比較低。現就主診醫師負責制背景下護理垂直管理的優勢及挑戰進行分析，以期對醫院順利實施主診醫師負責制提供理論參考。

1實行護理垂直管理的優勢

1.1高效利用人力資源 ?護理部全面負責護理人員的錄用、使用和調配，掌握全院各科室的工作量、工作特點及護理人員情況，根據各科室危重病人數、工作量、崗位需求護理人員能力等情況，及時進行院內調配，將“合適的人”安排到“合適的崗位”，實現統籌安排、合理分配，保證主診醫師負責制的順利展開，使全院護理隊伍處于持續穩定狀態。

1.2提升專業技能及綜合素質 ?主診醫師負責制下，由于一個病房或一個病區可以收治不同專科疾病的患者，從而要求護士從專科轉向全科發展。而護理部垂直管理能夠根據醫院發展現狀通過對全院不同層次護理人員進行三基知識培訓、專科護士培訓和輪轉培訓，全面提高護士的專業知識及操作技能，為主診醫師負責制下的護理管理及護理質量夯實基礎。

1.3建立獎懲機制 ?在主診醫師負責制下，護士的績效獎金不再傳統地依托于科室的經濟收入，而是各護理單元成為一個獨立的成本核算單元，與其工作崗位、勞動強度等護理工作有關，護理部可直接根據各護理單元工作量、技術含量、護理質量、崗位性質、工作風險、勞動強度與績效津貼掛鉤。不僅體現公平、公正、公開，多勞多得的原則，同時也避免了醫院部分收入高的科室護士扎堆，部分收入低的科室護理人員雖短缺，卻一人難求的現象，也有利于護理人員待遇的提高。護理部有對績效津貼自由分配權，有利于護理獎懲機制的進一步建立。

1.4人才培養 ?相比較傳統護理管理方式，護理部直接管理護士的培訓、考核、晉職晉級，有利于醫院整體護士人才梯隊的建設，護理部根據醫院發展現狀及現有護士配制、人才類別分布，進行專科護士培訓，廣泛培養，優化專科護士和全院護士隊伍結構，順應主診醫師發展要求。同時，護理部根據醫院床位、現有編制及護理人員流動情況，適時引進人才，避免醫院出現人才斷層、分布不平衡，梯隊建設不合理 [7]。人才梯隊的合理建設，利于護理隊伍的長效、持續發展，更好地與新模式下的醫療團隊共同協作。

1.5提高管理積極性 ?在主診醫師背景下，護士需豐富自己的專業知識，成為全科護士，作為一線臨床護士管理者，護士長更應有著更強的業務能力、更高的管理水平、多元化意識及綜合素質。護理部實施護理管理干部競聘制，使優秀的護理骨干走上了護士長崗位，有針對性的培養，從其業務、溝通協調能力、管理水平等多方面為其搭建平臺，激勵護士長參與管理的積極性。護理部績效津貼自由分配，提供各類專項基金作為獎勵，如科研獎勵、管理創新獎勵，促進護理科研、護理管理全面發展[7]。

2護理人員面臨的挑戰

2.1護理部的挑戰

2.1.1三級管理體系建設 ?主診醫師負責制下，護理垂直管理體系的建立不僅僅是三級管理體系的獨立建立，同時要形成與外部橫向與內部縱向的獨立而不孤立的管理架構。研究顯示[4]，醫院設立各護理領域的管理委員會，能及時掌握管理現狀、存在問題，并定期召開會議并分析反饋，各管理委員會縱向控制，可互通有無，不斷改進。護理垂直管理與科主任引領的醫療團隊及其他部門之間橫向聯系，通過問卷調查、溝通協調、組織現場會等方式，形成護理垂直管理的橫向反饋機制。

2.1.2績效評價體系的建立 ?績效考評是績效管理的關鍵環節，績效管理直接影響到整個績效評價體系的有效性。在主診醫師負責制下，各護理單元成為一個獨立的成本核算單元，傳統的依據科室收入的績效評價體系不能真正體現護士的勞動價值。護理部垂直管理績效，應充分利用經濟杠桿的作用，建立績效評價體系，負責統一制定護士績效考核制度，設置合理的績效考核指標，對護士長和護士進行考核并分配其績效津貼。將績效考評與組織的戰略目標相連，將護士的行為統一到戰略目標上。同時適當的獎懲能夠真正實現提高護理人員工作態度的積極性。但是由于目前我國護理服務收費標準過低，收不抵支，使得護理收入在市場經濟中必須融入科室統一核算才能出現結余，嚴重影響護理經濟獨立[8]。另外護理部沒有專業的團隊和計算機軟件輔助，績效考評方案及指標的合理有待考驗[9]。

2.1.3科學化的人力資源管理 ?主診醫師負責制下實行的護理垂直管理，護理部對護理人員有錄用、使用、考核、晉級、調配等關鍵性權利，即要求護理管理部門必須有一套科學的人力資源管理方案。否則，更難以適應主診醫師負責制的模式。范玲[4]在其一項研究中表示：護理部應對護理團隊的管理有著整體規劃和思路，測算臨床一線的護理工作量，根據測算結果申報合理的人力配置需求。建立機動護理人員庫，根據臨床需求垂直動態調配護理人員。護理部應制定《護理人員晉升考核制度》對全院護士實施晉升考核，對晉升人員進行綜合評價、客觀排序。護士長可公開競聘，合格者掛牌上崗。

2.1.4人才培養規劃 ?專科護士的廣泛培養和跨專科護理水平的提高，是主診醫師負責下的護理部及護士面臨的最大挑戰。護理部根據醫院發展現狀及現有護士配制、人才類別分布，進行專科護士培訓，廣泛培養，優化專科護士和全院護士隊伍結構。同時建立各層級護理人員崗位輪換機制，包括護士長崗位輪換，新進護理人員崗位輪換，護師晉升主管護師前崗位輪換，以促進護士長及護士跨專科全面培養。

2.1.5學科建設規劃 ?隨著醫學科學分支細化、縱深的不斷發展，護理專科化也正在逐步形成[10]。由于不同專科間患者的同一病房收治，要求護士不但要從專科護理向全科護理發展，更要求專科護理能力的進一步提高。護理部要結合醫院的優勢與特色，做好頂層設計，準確定位，確定護理學科建設和發展規劃。加強護理學術交流，樹立科研意識，突出重點護理學科建設。加強護理人才的引進，以個人帶動部分，以部分帶動全面，全面提升科研能力。加強護理學科條件建設，提供計算機及網絡系統幫助護士查閱資料、統計分析、溝通信息及遠程教育。

2.2護士長的挑戰

2.2.1專科與跨專科護理能力的建設 ?作為臨床管理者，本身應有扎實的專業技能及管理能力，護士長業務能力、管理水平、多元化意識及綜合素質直接影響科室整體護理隊伍的發展。主診醫師負責制下，護理部垂直管理實行護士長輪崗制，可以快速提高護士長素質和業務水平，促進病區間交流，提高護理管理水平。但醫院環境布局是否統一，護理服務規范、護理工作流程是否統一是實行護士長輪崗制的前提。

2.2.2提升平臺的運營與成本控制能力 ?主診醫師負責制下，由于與不同主診醫師的合作和不同專科患者的收治帶來的業務成本支出，相對較單一的專科患者和較固定的醫師，其預算及控制難度增加。護士長要加強成本核算意識，定期對成本費用及控制結果進行分析，建立完善成本費用控制相關制度，引導護士形成和樹立有關經濟管理及成本控制的意識。

2.3護士的挑戰

2.3.1服務能力 ?主診醫師負責制下，要求護士不僅對不同專科的患者的服務能力提升，為病人提供相應的健康指導、健康咨詢，促進其康復和提高自我生活照顧、健康管理的能力，同時要求護理人員能夠配合不同主診醫師準確、高效地完成治療和護理任務。

2.3.2專業與質量安全 ?主診醫師負責制下，同一病房可有不同專科病人，這對護士的專業水平和護理質量安全提出了挑戰。要求護士必須有堅實的專科護理及全科護理功底，按護理程序為每位病人提供具有個性化的護理的同時，保障護理質量及安全[1]。

2.3.3角色轉化 ?相對以往科主任及主管醫生固定在病房，新醫療模式下，同一醫生主管的病人可分散在不同病房，更強調護理人員工作的主動性，護理工作要變被動為主動，護士不再是單純的醫囑執行者，而是要發現病情變化及時與主管醫生聯系，及時處理。

2.3.4溝通協調能力 ?主診醫師負責制和護理垂直管理下，醫生的病房不再固定，護士受護理部調配也在不同病房工作，由此帶來的是護士要有一定的觀察能力，獨立解決問題的能力，學會與更多不同的醫生、護士及護士長之間的有效溝通。

綜上所述，在主診醫師負責制背景下，全面實施護理垂直管理有利于醫院及護理質量的發展及提高，有利于護理人才戰略的實施，促進護理學科的建設與整體發展，提高護理人員滿意度。但在實際操作過程中仍然面臨很多挑戰，因此需要護理管理者進一步探索和實踐，使護理管理更加科學化、規范化，使護理工作穩步快速發展。

參考文獻：

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收稿日期：2019-11-03;修回日期：2019-12-05

編輯/肖婷婷