慢性鼻竇炎的治療研究

牛春生

摘要：慢性鼻竇炎是耳鼻喉科常見疾病，若治療不及時或不徹底，可能引發嗅覺減退、頭部慢性鈍痛、視力障礙等一系列并發癥，嚴重影響患者正常生活。慢性鼻竇炎治療方法較多，現階段慢性鼻竇炎治療方法主要包括抗生素治療、糖皮質激素治療、組胺治療、中藥治療、微波透熱理療等保守療法，以及鼻內鏡鼻竇手術、鼻內鏡聯合柯陸手術、鼻內鏡聯合鼻甲射頻消融術等外科手術療法，本文就上述治療方法進行綜述，以期為臨床應用提供一定參考。

關鍵詞：慢性鼻竇炎;西藥治療;中藥治療;微波透熱理療;鼻內鏡手術

中圖分類號：R765.4+1 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.04.018

文章編號：1006-1959（2020）04-0059-03

Abstract：Chronic rhinosinusitis is a common disease in the otolaryngology department. If it is not treated promptly or incompletely， it may cause a series of complications such as hyposmia， chronic dull head pain， and visual impairment， which seriously affect the normal life of patients. With the continuous in-depth study of the disease， there are more treatment methods for chronic sinusitis. At present， chronic sinusitis treatment methods mainly include conservative treatments such as antibiotic treatment， glucocorticoid treatment， histamine treatment， traditional Chinese medicine treatment， microwave diathermy physiotherapy， and Nasal endoscopic sinus surgery， nasal endoscope combined with Kelu surgery， nasal endoscope combined with turbinate radiofrequency ablation and other surgical treatments， this article reviews the above treatment methods， in order to provide a certain reference for clinical application.

Key words：Chronic sinusitis;Western medicine treatment;Traditional chinese medicine treatment;Microwave diathermy physiotherapy;Nasal endoscopic surgery

慢性鼻竇炎（chronic sinusitis）是鼻竇的慢性化膿性炎癥，常同時累及多個鼻竇，發病后不僅伴鼻塞、膿涕等癥狀，可能伴嗅覺減退、頭部慢性鈍痛等，嚴重者還會引起顱、肺、眼并發癥、導致視力下降，甚至感染加重死亡[1]。慢性鼻竇炎可發生于各個年齡階段，年老體弱及低齡者發生率更高，且發病率呈明顯上升趨勢，影響生命健康。本文現對慢性鼻竇炎的藥物、手術治療方法進行綜述，旨在為臨床提供指導。

1西藥治療

1.1抗生素 ?慢性鼻竇炎是慢性炎癥性疾病，感染是引起慢性鼻竇炎的首要原因，臨床可通過抗生素進行抑菌治療，以控制癥狀，但因鼻竇炎的特殊性，抗生素治療無法清除細菌，僅能夠緩解細菌慢性感染毒性，減輕組織細胞損害。大環內酯類抗生素是治療慢性鼻竇炎最常用抗生素，在手術治療及糖皮質激素治療不理想患者中長期、低劑量治療能夠達到顯著效果[3]。張毅等[4]研究發現，地紅霉素治療慢性鼻竇炎較頭孢克肟療效更佳，更能夠促進臨床癥狀改善。李震等[5]研究顯示，采用克拉霉素治療慢性鼻竇炎安全可靠，能夠降低血清炎癥因子水平，促進臨床癥狀緩解。現階段應用于慢性鼻竇炎治療的主要為阿奇霉素、克拉霉素、地紅霉素等第二代大環內酯類抗生素，對革蘭性菌、厭氧菌、流感桿菌等多種細菌具有較腔的抑菌效果，且胃酸穩定性及生物利用度高，血漿藥物濃度持續，不良反應輕。

1.2抗過敏治療 ?慢性鼻竇炎不僅與感染相關，也與鼻黏膜過敏狀態相關，鼻竇內真菌沉積引發，由免疫球蛋白E（lgE）介導的免疫反應促使嗜酸性性粒細胞（EOS）增多，進而導致炎性反應，造成鼻竇鼻塞、炎性分泌物滯留等，加速真菌繁殖，臨床癥狀加重，疾病遷延。糖皮質激素是機體重要調節分子，在機體代謝、免疫中具有重要作用，是機體進行應激反應調節的重要激素，也是臨床應用廣泛的抗炎及免疫抑制藥，在阻止病理性過敏反應、免疫性炎癥反應中效果顯著，且對任何變態反應均有一定效果，在慢性鼻竇炎治療中具有較高的應用價值[6]，但糖皮質激素長期、大劑量使用會導致脂肪、蛋白質、糖、鹽等代謝紊亂，且因鼻腔位置、解剖結構及功能特點，全身用藥不僅影響藥效發揮，還會引起較多的不良反應。布地奈德是用于呼吸系統慢性病變局部治療的糖皮質激素，在哮喘、支氣管炎、鼻炎治療中應用廣泛，可通過局部用藥及時改善臨床癥狀，避免癥狀持續加重發展。鄭雅霓等[7]研究顯示，在慢性鼻竇炎患者中采用布地奈德混懸液進行鼻腔沖洗能夠緩解鼻腔炎癥反應，減輕鼻腔腫脹、充血癥狀，通過鼻腔黏膜纖毛清除功能。Kang TW等[8]研究發現，在慢性鼻竇炎合并哮喘患者中采用布地奈德鼻腔沖洗治療能夠增強手術治療效果，減少術后復發風險。因此，不推薦在慢性鼻竇炎患者中應用全身性糖皮質激素，或者鼻內局部注射長效激素治療，目前多推薦糖皮質激素鼻腔沖洗或霧化吸入，以發揮激素在氣道內的抗炎效果，改善臨床癥狀的同時不會引起不良反應。

抗組胺藥物是治療過敏反應的常用藥物，可提高穩定炎性細胞活性，抑制炎性介質活性達到抗過敏反應效果。盡管目前在慢性鼻竇炎治療中并未要求使用抗組胺藥物，但臨床在慢性鼻炎、鼻竇炎治療中應用較多，可能與慢性鼻竇炎的病理特點及抗組胺藥物的藥理作用有關。Meng BI等[9]研究顯示，在慢性鼻竇炎鼻內鏡術后采用枸櫞酸地氯雷他定治療能更有效改善血清免疫指標水平，減輕炎癥反應。枸地氯雷他定是一種長效非鎮靜性組胺拮抗劑，也是用于，慢性鼻炎、鼻竇炎治療的最常用抗組胺藥物，具有強大的選擇性拮抗作用，可通過拮抗外周H氣道抗過敏、抗炎作用[10]。張煒等[11]研究顯示，枸地氯雷他定能夠降低血清lgE、EOS和炎癥因子表達水平，減輕炎癥反應，增強鼻內鏡手術治療效果，促進患者病情好轉。但枸地氯雷他定對鼻竇炎患者鼻息肉大小或鼻竇病變無明顯影響，僅能夠減輕鼻竇炎臨床癥狀，減少疾病反復發作次數。

2中醫藥治療

我國傳統醫學根據鼻竇炎臨床體征及表現多將其歸于“鼻淵”范疇，分虛實，實證多由外邪侵襲，導致脾、肺、胃、肝、膽的病變而發病;虛證多因脾、肺氣虛，邪毒久困，凝聚鼻竅而所致。鼻竇炎遷延不愈形成慢性病變者，則多有虛實癥共存，臨床治療需著重調理脾、肺、胃、肝、膽功能，遵循“治外必本諸內”“標本兼治”原則[12]。中醫藥是治療慢性鼻竇炎最常用中醫療法，具有組方靈活、制備簡便、起效迅速等優點，且適應中醫辯證需要，可根據患者不同情況對癥加減。因鼻竇炎的臨床特點，臨床可采用湯劑口服內治，或中藥湯劑局部灌洗外治，兩種不同給藥方法側重點不同，內服注重調養，能夠調和臟腑功能及機體免疫，消除病因，外治側重表癥，能夠加速鼻部癥狀緩解，改善鼻腔功能。楊碩等[13]研究發現，在慢性鼻竇炎患兒中采用苓甘五味姜辛湯加味治療能夠有效減輕炎癥反應，增強臨床治療效果。李曉暉等[14]研究顯示，在慢性鼻竇炎患者術后采用鼻腔灌洗能夠促進鼻腔黏膜上皮化，有效消除水腫，減輕炎癥反應，改善鼻粘膜纖毛功能。隨著藥物制備技術的發展，我國根據中醫藥祖方及中藥理論指導，采用現代制劑工藝制備出一定劑型的中藥制品，彌補中藥湯劑臨時制備、服用劑量大等缺點，更利于患者接受。但鼻腔是一種較為特殊的器官，中藥局部用藥受多因素影響，藥物溫度、劑量等尚缺乏統一標準，臨床需加強中醫藥局部治療鼻竇炎的研究力度。

3微波透熱理療

微波透熱理療是利用超短波高頻電能進行局部理療的方法，將微波集中照射在病變部位，可促使病變組織處于高頻電場的作用下，從上皮表層至深處均會產生微波熱效應，表現為局部組織溫度上升，組織內部的酶反應、新陳代謝及血液循環加強，進而改善局部營養及免疫效果，提高組織再生能力，促進損傷處愈合。同時，在微波熱效應對細菌、微生物具有殺傷作用，可以對病變組織進行殺菌、消炎、止血、鎮痛、凝固，從而促使病變、壞死組織脫落，利于病癥緩解。此外，微波透熱理療操作簡單，微創性好，適應證廣，無需去除衣物，便于擺位，舒適度高，患者易于接受。在鼻竇炎患者中采用微波透熱理療，鼻腔、鼻竇處細菌會在超短波電場作用下喪失良好的生存環境，進而達到抑制細菌增殖效果;同時，微波熱效應還可促進鼻竇病變組織干燥，增強局部免疫，快速控制炎癥發展，改善臨床癥狀[15]。吳春薇等[16]研究結果顯示，在慢性鼻竇炎患兒中采用超短波治療能夠有效緩解相關癥狀，改善患兒生活質量，但微波屬于高頻點磁場，效率高，穿透性強，可以穿透組織內部，若理療時功率不斷調整、輻射器間隔距離較短或沒有避開金屬物則極易導致燙傷，且對于眼球、睪丸、大腦等含水量較高、血管少組織處組織，微波吸收量高，在治療時需禁止照射。此外，存在高燒、傳染性疾病、出血性疾病、器質性心臟病及術后患者均不適應該療法，需加以注意。

4手術治療

4.1鼻內鏡手術 ?鼻內鏡是一種能對鼻腔進行詳細檢查的設備，能夠通過鼻腔及鼻道內結構，來鼻腔甚至鼻竇內部結構進行檢查，是診斷鼻竇炎、鼻息肉的重要手段。鼻內鏡配合配套手術器械還能夠對鼻竇炎進行傳統手術無法達到的精細治療，為鼻竇炎的治療提供更多可能。鼻內鏡下鼻竇手術是目前治療慢性鼻竇炎的首選方法，可在鼻內鏡明視下將各鼻竇病變徹底清除，促使各鼻竇竇口充分開放，改善鼻竇引流，恢復鼻竇通氣功能，且此類術式微創性較好，能夠盡可能保留正常組織，減輕手術對患者鼻功能的影響。有研究顯示[17]，經鼻內窺鏡鼻竇手術治療后能夠有效清除鼻竇病變，緩解臨床癥狀，改善患者嗅覺功能。羅敏等[18]研究發現，采用鼻內鏡手術治療鼻竇炎合并鼻息肉能夠將治療有效率提升至95%，并能促進臨床癥狀緩解，加速患者鼻通氣功能和嗅覺功能恢復，但因鼻腔解剖結構復雜且腔道狹小，術中術前及術中需熟悉鼻竇解剖結構及與臨近組織器官解剖的聯系，以避免器械性損傷。

4.2鼻內鏡聯合柯陸手術 ?柯陸手術是治療慢性上頜竇炎的典型術式，主要是用于治療上頜竇病變，能夠徹底切除竇內粘膜，達到根治效果。雖然鼻內鏡鼻竇手術應用廣泛，但無法完全替代柯陸手術，在慢性鼻竇炎患者中采用鼻內鏡聯合柯陸手術治療，能夠充分清除鼻道內及上頜竇內阻塞飲食，增強治療效果，同時能夠合理處理上頜竇自然開口，改善鼻腔引流，促使鼻竇建立新的黏膜纖毛功能，降低術后復發風險。李四軍等[19]研究顯示，采用鼻內鏡聯合改良柯陸手術治療難治性鼻-鼻竇炎療效更佳，能夠增強病變組織清除效果，減少復發風險，改善患者生活質量。但鼻內鏡聯合柯陸手術主要適用于合并上頜竇膿腫、息肉或明顯鼻竇炎鼻息肉復發者，臨床需要根據上頜竇CT掃描結果確定手術方式。

4.3鼻內鏡聯合鼻甲射頻消融術 ?慢性鼻竇炎誘發因素較多，急性鼻竇炎未進行徹底治療或治療不當，致使長期炎癥刺激為主要因素，同時，鼻息肉、鼻甲肥大等阻塞性疾病也是導致鼻竇炎的重要原因。對于鼻甲肥大性慢性鼻竇炎患者，主要通過外科手術消除阻塞因素，以恢復鼻竇引流通氣，促使局部炎癥消失。雖然鼻內鏡鼻竇手術為微創手術，在清除鼻腔、鼻竇病變中效果顯著，但對于鼻甲肥大患者需結合鼻甲形成術、鼻甲黏膜切除術進行治療，手術創傷較大，對鼻黏膜損害較明顯，在鼻甲肥厚性鼻竇炎患者中治療效果及預后較差。低溫等粒子射頻消融術是一種微創性較高的術式，主要是利用低溫消融物理原理進行組織切割，能夠最大程度保護切割周圍處粘膜、組織，疼痛感輕且術后無疤痕，與內鏡技術相結合能夠達到更好的治療效果，有利于患者預后。肖勇等[20]研究顯示，在慢性鼻竇炎患者中采用鼻內鏡聯合鼻甲射頻消融術治療效果優于鼻內鏡及下鼻甲骨折外移術，能夠提高患者鼻腔黏液纖毛清除率及清除速率，改善嗅覺功能，增強治療效果。但鼻甲射頻消融術主要用于鼻甲肥大型慢性鼻竇炎患者，且因鼻腔解剖復雜性，需精確射頻消融靶區的確定，以提高治療安全性。

5總結

慢性鼻竇炎現階段雖然以藥物治療、鼻內鏡手術及超短波透熱理療等為主要治療方法，但因鼻腔解剖和位置特殊性，臨床仍是以抗生素、糖皮質激素、抗組胺藥、中醫藥等藥物治療為主，且隨著鼻內鏡技術的發展，術后鼻腔清理、沖洗、局部及全身給藥等綜合治療逐漸趨于規范化，進一步提高慢性鼻竇炎治愈率。此外，鼻竇炎的發生與不良生活習慣及職業特點相關，對于特殊職業者需做好保護，盡可能糾正不良生活習慣，以減少慢性鼻竇炎發生幾率。

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收稿日期：2019-10-11;修回日期：2019-10-22

編輯/宋偉