不同胰島素給藥模式對高齡妊娠期糖尿病患者血糖控制及母嬰結局的影響

蔡玲

摘要：目的 ?比較胰島素泵持續皮下注射與多次皮下注射兩種胰島素給藥模式對高齡妊娠期糖尿病（GDM）患者血糖控制及母嬰結局的影響。方法 ?選取2017年1月～2018年6月襄州區人民醫院收治的高齡GDM患者100例作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組50例。兩組均予以胰島素治療，對照組采用多次皮下注射的給藥模式，觀察組采用胰島素泵持續皮下注射的給藥模式，比較兩組血糖控制情況[空腹血糖（FPG）、餐后 2h 血糖（2h PG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）]、治療前后血清同型半胱氨酸（Hcy）及胱抑素C（Cys-C）水平變化及母嬰結局。結果 ?觀察組血糖達標時間短于對照組，胰島素用量少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。治療后，兩組FPG、2h PG、HbA1c、Hcy、Cys-C低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組妊娠期高血壓、低血糖、早產、羊水過多及新生兒窒息發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組死胎、巨大兒、胎兒生長受限、畸形發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 ?相比于多次皮下注射模式，胰島素泵持續皮下注射的胰島素給藥模式能夠有效提高血糖控制效果，降低血清Hcy、Cys-C水平，改善母嬰結局。

關鍵詞：胰島素;多次皮下給藥;胰島素泵;妊娠期糖尿病;血糖;母嬰結局

中圖分類號：R714.25 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.04.045

文章編號：1006-1959（2020）04-0141-03

Abstract：Objective ?To compare the effects of continuous subcutaneous injection and multiple subcutaneous injections of insulin pump on insulin glucose control and maternal and infant outcomes in elderly patients with gestational diabetes mellitus （GDM）.Methods ?A total of 100 elderly patients with GDM who were treated in Xiangzhou District People's Hospital from January 2017 to June 2018 were selected as research objects. They were divided into control group and observation group according to the random number table method， with 50 cases in each group. The two groups were treated with insulin. The control group used multiple subcutaneous injections. The observation group used an insulin pump for continuous subcutaneous injections. The two groups were compared for blood glucose control[fasting plasma glucose（FPG），2h postprandial glucose（2h PG），glycosylated hemoglobin（HbA1c）]， serum homocysteine （Hcy） and cystatin C （Cys-C） levels and maternal and child outcomes.Results ?The blood glucose of the observation group was shorter than that of the control group， and the amount of insulin was less than that of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）. After treatment， FPG，2h PG， HbA1c， Hcy， and Cys-C were lower in the two groups than before treatment， and the observation group was lower than the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.The observation group had lower rates of hypertension， hypoglycemia， preterm birth， polyhydramnios， and neonatal asphyxia in the observation group than the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.There was no statistically significant difference in the incidence of stillbirth， gigantic infants， fetal growth restriction， and malformations between the two groups（P>0.05）.Conclusion ?Compared with the multiple subcutaneous injection mode， the continuous subcutaneous injection of insulin pump by the insulin pump can effectively improve blood glucose control， reduce serum Hcy， Cys-C levels， and improve maternal and infant outcomes.

Key words：Insulin;Multiple subcutaneous administration;Insulin pump;Gestational diabetes mellitus;Blood glucose;Maternal and infant outcomes

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）在我國發病率為3%～5%，且呈逐年增高趨勢[1]。與正常人群相比，GDM患者更易出現羊水過多、胎膜早破、妊娠期高血壓、早產、新生兒窒息等多種并發癥，嚴重危害圍生期女性健康[2]。對于常規干預血糖控制效果差的GDM患者，人工合成胰島素是首選治療藥物，療效顯著[3]。以往臨床常采取分多次皮下注射的方式給予胰島素，但因注射量相對集中，易導致患者血糖波動，尤其使高齡患者低血糖風險增大[4]。胰島素泵持續皮下注射是近年出現另一種胰島素給藥方式，可有效避免上述問題，但關于其能否使高齡GDM獲益尚無一致結論。基于此，本研究主要比較胰島素泵持續皮下注射與多次皮下注射胰島素下高齡GDM患者的血糖控制效果及妊娠結局，旨在為臨床治療提供參考，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?選取2017年1月～2018年6月襄州區人民醫院收治的高齡GDM患者100例作為研究對象，本研究經醫院倫理委員會審批通過，患者對本研究了解并簽署知情同意書。納入標準：①均符合《妊娠期合并糖尿病診治指南（2014）》[5]中GDM診斷標準;②常規干預（飲食指導、運動干預等）后血糖控制效果仍不佳者;③單胎妊娠;④年齡≥35歲。排除標準：①妊娠前已確診為糖尿病者;②伴其他免疫系統疾病者;③嚴重感染者;④伴免疫系統疾病者;⑤伴嚴重肝腎疾病者;⑥嚴重精神障礙者。根據隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組50例。兩組年齡、孕周、產次比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2方法

1.2.1對照組 ?采用多次皮下注射的給藥模式：予以門冬胰島素注射液（諾和諾德中國制藥有限公司，國藥準字S20153001），初始劑量為0.5 U/（kg·d），于每日三餐前皮下注射，按空腹血糖（FPG）及餐后2h血糖（2h PG）進行劑量調整;精蛋白生物合成人胰島素注射液（諾和諾德中國制藥有限公司，國藥準字H20133107），初始劑量為0.5 U/（kg·d），于每晚睡前皮下注射，根據FPG及2h PG進行劑量調整。

1.2.2觀察組 ?采用胰島素泵持續皮下注射給藥模式：將門冬胰島素注射液加入到胰島素泵（韓國單納）中，初始劑量為0.5 U/（kg·d），以每日胰島素總量的40%作為基礎泵注量，若血糖控制差則追加胰島素總量的50%～60%，根據FPG及2h PG進行劑量調整。兩組療程均為4周。

1.3觀察指標 ?比較兩組血糖控制情況、血清同型半胱氨酸（Hcy）及胱抑素C（Cys-C）水平及母嬰結局。

1.3.1血糖控制情況 ?記錄兩組血糖達標時間及胰島素用量;以FPG<5.1 mmol/L、2h PG<8.5 mmol/L為血糖達標標準，以治療7 d內胰島素使用劑量計算胰島素用量。于治療前后采用全自動生化分析儀（COBAS INTEGRA 800型）檢測FPG、2h PG及糖化血紅蛋白（HbA1c）水平。

1.3.2 Hcy、Cys-C檢測 ?于治療前后采用全自動生化分析儀進行血清Hcy、Cys-C檢測。

1.3.3母嬰結局 ?包括妊娠期高血壓、低血糖、羊水過多、早產、死胎、巨大兒、新生兒窒息、胎兒生長受限、畸形。

1.4統計學方法 ?使用SPSS 20.0統計軟件進行數據處理。計量資料以（x±s）表示，組內前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較用獨立樣本t檢驗;計數資料以[n（%）]表示，采用？字2檢驗或Fisher精確概率法。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組血糖控制情況比較 ?兩組治療前FPG、2h PG、HbA1c比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，兩組FPG、2h PG、HbA1c低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組血糖達標時間短于對照組，胰島素用量少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2兩組血清Hcy、Cys-C水平 ?兩組治療前血清Hcy、Cys-C水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，兩組血清Hcy、Cys-C低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.3兩組母嬰結局比較 ?觀察組妊娠期高血壓、低血糖、早產、羊水過多及新生兒窒息發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組死胎、巨大兒、胎兒生長受限、畸形發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

3討論

GDM是妊娠期較為常見的并發癥，表現為胰島素分泌絕對或相對不足，進而誘發糖脂代謝紊亂[6]。GDM的發病機制至今仍未完全明確，胰島素抵抗、胰島β細胞分泌缺陷及遺傳因素被認為是其中關鍵因素。研究顯示[7]，產婦高血糖狀態與不良妊娠結局有著緊密聯系，因此早期血糖水平的有效控制對于GDM的治療尤為關鍵。

胰島素能夠促進機體組織對血糖的攝取，對糖原分解和糖異生有著雙重抑制作用。研究表明[8]，外源性胰島素的應用能夠有效調節GDM患者血糖水平，減少不良母嬰結局發生。然而，目前關于胰島素的給藥方式仍未形成規范。胰島素泵工作原理類似于“人工胰”，實現了對人體胰島素生理分泌的模擬，即通過連續微量輸注胰島素及進食前加注胰島素。研究發現[9]，胰島素泵持續皮下注射的給藥模式可明顯降低患者低血糖風險，減輕夜間血糖波動，并可避免多次注射而導致的痛苦及依從性降低，有助于改善患者生活質量。與非高齡GDM患者相比，高齡GDM患者妊娠早期更可能出現低血糖癥狀，妊娠中晚期由于胰島素拮抗物如孕酮、雌激素等產生增多而更易導致血糖增高，因此高齡GDM患者血糖穩定性問題更加明顯。與多次皮下給藥模式相比，胰島素泵持續注入的給藥模式治療GDM能夠靈活地設定胰島素輸注參數，實時調整胰島素用量，從而在確保血糖控制效果的同時可有效減輕血糖波動;此外其操作簡單、便于攜帶，某種程度上優化了以往較為繁瑣的治療流程，減輕治療給患者帶來的痛苦。本研究結果顯示，觀察組血糖達標時間、胰島素用量少于對照組，FPG、2h PG 、HbA1c水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），與賈曉煒等[10]報道一致，表明胰島素泵持續注入的給藥模式能夠更好地控制血糖，縮短血糖達標時間，減少胰島素用量。

Hcy是一種蛋氨酸循環中的代謝中間產物。研究發現[11]，高血糖狀態可引起機體排尿量增加，葉酸等大量流失，致使Hcy水平增高;而Hcy水平增高與胰島素抵抗、GDM發生及不良母嬰結局密切相關。Cys-C可通過刺激炎癥因子分泌，使GDM患者血管損傷加重，Hcy分解酶活性下降，機體處于高水平Hcy狀態[12]。本研究結果顯示，治療后，兩組血清Hcy、Cys-C低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），說明胰島素泵持續注入的給藥模式能夠更有效地降低血清Hcy、Cys-C水平，這可能是該給藥模式獲取較佳療效的相關機制之一。研究表明[13]，血糖控制效果與GDM患者母嬰結局密切相關，理想的血糖水平對于降低不良母嬰結局發生率有著重要意義。本研究中觀察組妊娠期高血壓、低血糖、早產、羊水過多及新生兒窒息發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），表明胰島素泵持續注入的給藥模式能夠改善母嬰結局。另外，本研究仍存在不足之處，如研究樣本量較小，所得結果仍需大樣本量的臨床試驗加以驗證。

綜上所述，胰島素泵持續注入的給藥模式能夠更好地控制高齡GDM患者血糖水平，縮短血糖達標時間，降低血清Hcy、Cys-C水平，改善母嬰結局，臨床應用效果優于傳統的多次皮下注射模式。

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收稿日期：2019-10-22;修回日期：2019-10-30

編輯/杜帆