淺談外傷性脾破裂行腹腔鏡脾切除術+脾片移植手術操作要點

羅金泉 袁富煌 李靜遠

【摘要】

腹腔鏡脾切除術在治療外傷性脾破裂中已經廣泛應用，成為普外科治療外傷性脾破裂的治療手段，術中行脾片移植術，可加快病人免疫功能的恢復，同時降低血栓形成的風險。本文主要探討的是腹腔鏡脾切除術+脾片移植手術的手術適應癥、手術步驟、手術要點以及并發癥的預防和處理。

【關鍵詞】腹腔鏡;脾切除術;脾移植

【中圖分類號】R657.63

【文獻標識碼】B

【文章編號】2095-6851（2020）04-112-01

隨著社會經濟的快速發展，各種創傷原因如交通事故、打架、高空墜落等時有發生，脾臟是腹部內臟器官中極易損傷的器官。腹腔鏡技術介入脾臟外科始于1991年。Delaitre等[1]完成了世界首例腹腔鏡脾切除術（1aparoscopic splenectomy，LS）。腹腔鏡脾切除術具有創傷小，術中出血少，術后恢復快，并發癥少等優點，在嚴格掌握適應證及充分的手術技巧基礎上，Ls在基層醫院是可以安全、順利開展的[2]。術中即時進行腹腔鏡下脾片移植手術，對術后血小板、免疫指標均有所提升。自2015年開始，我院普外科至今已完成腹腔鏡脾切除術+脾片移植手術50例，現將該手術的手術適應癥、手術步驟、手術要點以及并發癥的預防和處理等做個經驗介紹。

1腹腔鏡脾切除+脾移植手術適應癥和禁忌癥

1.1適應癥（1）特發性或HIV相關的血小板減少性紫癜;（2）血液病性溶血性貧血;（3）脾囊腫;（4）游走脾;（5）外傷性脾破裂;（6）脾腫瘤;（7）淋巴瘤、白血病;（8）腹腔鏡門脈高壓癥斷流術的附加手術;（9）寄生蟲引起的脾臟組織結構破壞、脾腫大繼發脾功能亢進。

1.2腹腔鏡脾切除術禁忌癥上腹部粘連嚴重者、脾長>30cm的巨脾、腹腔大出血合并重度休克為相對禁忌癥。

2手術方法和技術要點

2.1鎈卡和氣腹的建議全部患者均行采用氣管插管全身麻醉，體位很關鍵，采取左背部墊一張枕頭，手術床調整上半身升高15-20度，向右傾斜體位，可借助重力自然顯露脾臟，以取得術中更好的暴露。臍上緣置入10.5mm Trocar為觀察孔，建立人工氣腹，氣腹壓維持在12～14 mmHg（1mm Hg=0.133kPa），主操作孔位于左腋前線肋下4cm，第一、二輔助操作孔分別位于做腹直肌外緣肋下、劍突下各4cm處。

2.2腹腔鏡下切脾術操作要點超聲刀離斷胃結腸韌帶、脾結腸韌帶及脾腎韌帶、脾膈韌帶等脾周圍韌帶，以充分翻動脾臟。為了便于抓持脾臟或維持殘脾的位置，游離脾臟時應該保留預留脾極的韌帶和血管（如胃網膜血管和胃短血管），在脾門處小心分離出脾動靜脈及供應脾極的分支血管，根據病變位置結扎相應脾極血管。對擬行全脾切除術的患者，游離脾周韌帶后在胰尾部近脾門處分離并結扎脾蒂，完整切除脾臟。對于外傷性脾破裂患者，往往伴有胰尾部、腹膜后血腫等脾周圍血腫，常規方法無法很好地顯露脾動靜脈，往往先處理脾周圍韌帶，最后處理脾蒂血管。在處理病理性脾臟時，往往脾動靜脈均有不同程度的增生、曲張，應采用二級脾蒂游離法[3]，脾門主要血管可應用Endo-GIA分離切斷。

2.3腹腔鏡下脾片移植方法腹腔鏡完成脾切除后將脾臟放在左上腹，脾片制作：選取正常脾組織，至少需要超過原脾大小的1/3，用腔鏡剪去除被膜，制成1.5cm×1.5cm×0.5cm大小的脾片，用生理鹽水沖洗，快速將脾血放凈，選取血管豐富的大網膜，切開大網膜前層，將脾片經小孔放入大網膜內，分布均勻，避免成堆[4]。

2.3血管的處理術中使用超聲刀或者ligasure、分次用可吸收夾處理脾蒂血管和脾周血管，胃短血管要注意處理可靠，也可以采用Endo-GIA夾閉處理脾門血管。

3討論

脾臟是全身最大的淋巴器官，也是一個多功能器官，目前學術界認為脾臟功能包括：抗感染、抗腫瘤的免疫功能，與肝硬化的形成密切相關，是多種血液病形成的直接原因，與肝再生、糖尿病、移植免疫以及心血管疾病有內在聯系，脾切除術后OPSI發生率0.23%-0.42%，所以近年來各個醫院開展了脾片移植手術，在安全性相近的情況下，脾切除聯合自體脾片移植治療Ⅲ一Ⅳ級脾破裂病人，療效顯著，不僅可加快病人免疫功能的恢復，同時降低血栓形成的風險，但要嚴格把控適應證。Qi X，Hart G，Ye C等研究表明脾切除聯合自體脾片移植術治療中重度脾破裂安全可行，與文獻報道一致。Tuftsin因子又稱為生物活性肽激素，僅由脾臟產生，屬脾功能所特有的指標，與脾臟關系密切且具有抗感染和免疫功能[5-6]。

綜上所述 ，外傷性脾破裂患者行腹腔鏡脾切除術+脾片移植手術較傳統開腹手術具有創傷小 、恢復快、美容、安全性高等優勢，還可以保留脾臟功能，加快病人免疫功能的恢復，同時降低血栓形成的風險，療效顯著，值得推廣應用。

參考文獻：

[1]Qi X，Hart G，Ye C，et a1.Splenectomy Causes 10 Fold Increased Risk of P0rtal Venous System Thrombosis in Liver Cirrhosis Patients[J].Med Sci Monit，2016，22：2528-2550.

[2]敖海清，沈金根，張惲.腹腔鏡脾切除術在基層醫院創傷性脾損傷中的應用[J].浙江創傷外科，2018，23，（3）：490-491.

[3]戴敏，殷杰，張德進.腹腔鏡下脾切除術治療外傷性脾破裂的Meta 分析[J].腹部外科，2019，32（2）：108-111.

[4]陳新斌，賀德，王興群.脾外傷患者自體脾片移植的多中心臨床研究[J].實用醫學雜志，2017，33（21）：3559-3562.

[5]楊帥帥，李海玲，武德旺等.完全30腹腔鏡與開腹手術治療門脈高壓癥的對比研究[J].腹腔鏡外科雜志，2017.22（2）：119-122.

[6]羅永香.腹腔鏡脾切除術的研究進展及應用現狀[J].系統醫學，2018，3（9）：187-190.