兒童直立不耐受25-羥維生素D水平研究

趙志紅

【摘要】

目的：針對兒童直立不耐受患者25-羥維生素D水平進行分析，探討維生素D對直立不耐受兒童治療的指導意義。方法：選取2015年4月至2019年9月于本院小兒心血管科住院直立傾斜試驗陽性的患兒50例，與直立傾斜試驗陰性健康兒童50例，通過各項指標檢查，確定兒童直立不耐受的不同類型，及其血清25-羥維生素D水平差異。結果：①全部入選的100名兒童中，VVS心臟抑制型（VVS-CI）3例（占3%），VVS血管抑制型（VVS-VI）20例（占20%），VVS混合型（VVS-MI）4例（占4%），體位性心動過速綜合征（POTS）15例（占15%），直立性高血壓（OHT）8例（占8%），陰性組50例（占50%）;②上述兒童中，VVS-VI組及POTS組患兒和健康對照組血清25-（OH）D3水平比較差異較小，而VVS-CI組血清25-（OH）D3水平顯著高于健康對照組，VVS-MI組與OHT組血清25-（OH）D3水平低于健康對照組，經單因素方差分析顯示，各組間血清25-（OH）D3水平差異，有統計意義（P<0.05）。結論：血清25-（OH）D3水平缺乏或不足，參與兒童直立不耐受的發生及鑒別，血清25-（OH）D3水平明顯降低對OHT患兒有更高的預警作用。

【關鍵詞】直立不耐受;25-羥維生素D;暈厥;直立傾斜試驗

【中圖分類號】

R197? 【文獻標識碼】

B【文章編號】2095-6851（2020）04-134-01

兒童直立不耐受（Orthostatic intolerance，OI）是兒童暈厥最常見類型，具有起病急、持續時間短，大部分可自行恢復等特點，該病發病機制尚不完全清楚，目前認為與血漿腎上腺素升壓敏感性增加、腎素過度分泌及活性增強、交感神經興奮性增強、壓力感受器敏感性異常、心房利鈉肽和血管升壓素異常增加等因素有關。該病有急慢性之分，急性OI主要表現為暈厥，即因腦血流灌注減少引起的短暫意識及肌張力的喪失，不能維持站立體位。慢性OI主要表現為經常發生的頭暈、疲乏、視物模糊、眼前發黑、心悸、胸悶等。大部分患兒同時伴有頭痛、發抖、長出氣，大汗、面色蒼白及其他的與血管舒縮有關的癥狀。近年來關于維生素D與心血管疾病的關聯性研究已逐漸引起重視，維生素D缺乏不僅增加心血管疾病預后的風險，還影響心臟自主神經功能，導致直立不耐受出現[1]。本研究以我院就診的直立不耐受兒童為對象，分析其的血清25-羥維生素D水平變化，旨在探討維生素D對直立不耐受兒童治療的指導意義。

1資料與方法

1.1基本資料選取2015年4月至2019年9月于本院小兒心血管科住院直立傾斜試驗陽性的患兒50例為研究組，其中男28例，女22例，年齡在5-16歲，平均年齡為（10.35±1.37）歲，以《兒童暈厥診斷指南（2016年修訂版）》為參考[2]，上述50例患兒中，含直立性低血壓（OH）陽性患兒、直立性高血壓（OHT）陽性患兒、體位性心動過速綜合征（POTS）陽性患兒及血管迷走性暈厥（VVS）陽性患兒。另選取50名年齡、性別比例相同的直立傾斜試驗陰性健康兒童作為對照組，兩組入選兒童基線資料對比，P>0.05，差異不具有統計學意義。

納排標準：①年齡5-16歲;②直立傾斜試驗為陽性，符合中華醫學會兒科學分會小兒心血管學組制定的《兒童暈厥診斷指南（2016年修訂版）》中OI各亞型的診斷標準;③首次確診且臨床資料完整;④入選兒童監護人均簽署知情同意書;⑤入院前3月服用過維生素D或激素類藥物兒童排出;⑥經檢查為其他器質性疾病或其他原因導致陽性的患兒排出。

1.2方法

①指標及輔助檢查：完善血、尿、糞常規檢查及血液生化等檢查，完善頸、顱、心臟等超聲、造影檢查及相關血流動力學檢查，排出引起暈厥的基礎疾病。

②血清25-羥維生素D水平檢查：所有符合納入標準的兒童，均在進行直立傾斜試驗及治療前進行采血化驗，平臥8小時以后，于次日清晨進行空無采血，取靜脈血8-10ml。血清25-（OH）D3采血管使用抗凝劑，3000r/min離心20min，分離血清后于-40℃保存備用，應用德國羅氏cobas6000型全自動電化學免疫發光儀對受試對象血標本行化學發光法測定。

③直立傾斜試驗：受試者測試前停用任何影響心血管活性藥物5個半衰期以上，同時停用可能影響自主神經功能的飲食，如咖啡等。測試前4h禁食禁飲，檢查時間安排在上午8：00-12：00，保證環境安靜，室溫（20-24℃）。采用傾斜試驗監測軟件系統，監測心電圖、右上肢血壓。受試者安靜平臥10min，記錄基礎心電圖及血壓后，取頭高腳低位傾斜60°，分別記錄：傾斜開始時、3min時、5min時、7min時及10min時的心電圖和血壓情況，隨時監測受試者情況，維持45min或出現陽性反應立刻結束。根據患兒情況，給予出現異常的患兒精準的治療。

1.3觀察指標

觀察所有入選兒童的血流動力學特點，記錄不同亞型患兒的血清25-羥維生素D水平，并與對照組兒童進行對比分析。

1.4統計學方法

本研究選用SPSS20.0軟件，對研究資料進行統計學分析。計量資料的表示方式為均數±標準差，即（x±s），多組間比較采用單因素方差分析，F檢驗，P<0.05，差異具有統計學意義。

2結果

2.1入選兒童血流動力學特點分析

經檢查發現，本次研究納入兒童中，VVS心臟抑制型（VVS-CI）3例（占3%），VVS血管抑制型（VVS-VI）20例（占20%），VVS混合型（VVS-MI）4例（占4%），體位性心動過速綜合征（POTS）15例（占15%），直立性高血壓（OHT）8例（占8%），陰性組50例（占50%），附圖1。

2.2入選兒童血清25-（OH）D3水平比較

研究組陽性各亞組與對照組血清25-（OH）D3水平變化，VVS-VI組及POTS組患兒和健康對照組血清25-（OH）D3水平比較差異較小，而VVS-CI組血清25-（OH）D3水平顯著高于健康對照組，VVS-MI組與OHT組血清25-（OH）D3水平低于健康對照組，經單因素方差分析顯示，各組間血清25-（OH）D3水平差異，有統計意義（P<0.05），附表1。

3討論

兒童功能性心血管疾病是指由自主神經系統功能異常所致，不伴心血管系統器質性病變的一組疾病，包括直立不耐受（OI）、心臟β受體功能亢進癥和不適當竇性心動過速（IST）等，其中OI包括血管迷走性暈厥（VVS）、體位性心動過速綜合征（POTS）、直立性低血壓（OH）和直立性高血壓（OHT）等[3]。據報道15%-20%的兒童和青少年至少經歷過一次暈厥。在我國“十五”科技攻關及“十二五”科技支撐計劃項目的支持下，北京、湖南、上海、湖北、吉林及重慶等多家醫院共同開展聯合研究，發現兒童暈厥最常見的基礎疾病為VVS及POTS，約占兒童暈厥的73%[4]。急性直立不耐受表現為暈厥，暈厥為兒童時期常見急癥，占急診量的l%-2%，國內資料顯示20%-30%的5-18歲兒童至少經歷過1次暈厥[5]。流行病學資料顯示，暈厥發病的2個年齡高峰分別為青少年和60歲以后的老年階段。反復暈厥發作嚴重影響兒童的身心健康及學習、生活質量，部分患兒具有猝死風險。

直立不耐受發病機制尚不完全清楚，目前認為與血漿腎上腺素升壓敏感性增加、腎素過度分泌及活性增強、交感神經興奮性增強、壓力感受器敏感性異常、心房利鈉肽和血管升壓素異常增加等因素有關[6]。維生素D是兒童青少年體格生長發育及神經發育必不可少的類固醇化合物質。維生素D缺乏與心血管危險因素相關，高血壓、心力衰竭、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心律失常、卒中、糖尿病、周圍血管疾病及致命性心血管事件等與維生素D缺乏存在密切關系。維生素D缺乏不僅增加心血管疾病預后的風險，還影響心臟自主神經功能，導致直立不耐受出現。

本研究分析我院就診的直立不耐受兒童的血清25-羥維生素D水平變化，結果顯示，通過血流動力學觀察發現研究納入的50兒童中，VVS心臟抑制型3例，VVS血管抑制型20例，VVS混合型4例，體位性心動過速綜合征15例，直立性高血壓8例。將上述不同亞型患兒血清25-羥維生素D水平與健康對照組兒童比較，VVS血管抑制型及體位性心動過速綜合征患兒和健康對照組血清25-（OH）D3水平比較差異較小，而心臟抑制型血清25-（OH）D3水平顯著高于健康對照組，VVS混合型與直立性高血壓患兒血清25-（OH）D3水平低于健康對照組，經單因素方差分析顯示，各組間血清25-（OH）D3水平差異，有統計意義（P<0.05）。董湘玉等[7]學者針對該現狀進行分析認為，血清 25-（OH）D3水平缺乏可能引起腎素-血管緊張素-醛固酮系統過度激活，進而導致兒童直立不耐受現象發生。

綜上所述，血清25-羥維生素D水平參與兒童直立不耐受的發生及鑒別，尤其是對直立性高血壓患兒來說，血清25-羥維生素D水平具有非常高的預警作用。

參考文獻：

[1]潘秀花，李小妹，榮成智，等.兒童血清25-羥維生素D水平調查[J].廣西醫學，2018，40（5）：585-587.

[2]中華醫學會兒科學分會心血管學組，《中華兒科雜志》編輯委員會，北京醫學會兒科學分會心血管學組，中國醫師協會兒科醫師分會兒童暈厥專業委員會.兒童暈厥診斷指南（2016年修訂版）[J].中華兒科雜志，2016，54（4）：246-250.

[3]孫小煥，鄒潤梅，羅雪梅，等.學齡期直立性高血壓患兒25-羥維生素D水平變化[J].中華實用兒科臨床雜志，2018，33（1）：32-35.

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[7]董湘玉，董童.兒童直立不耐受與鈣代謝調節機制研究進展[J].中華實用兒科臨床雜志，2018，33（1）：13-17.