立體定向－改良軟通道微創介入顱內血腫清除術對高血壓腦出血患者血清NSE、S100B、炎癥因子水平及預后的影響

劉鵬程，羅有才，紀文軍，馬小紅，史曉艷

1.陜西省榆林市第二醫院神經外科（榆林719000）；2.陜西省榆林市榆陽區人民醫院（陜西省榆林市兒童醫院）檢驗科（榆林719000）

高血壓腦出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是高血壓病最為嚴重的并發癥之一，受季節影響，多發于50～70歲男性［1－2］。該病起病急驟，在數小時甚至數分鐘內病情就可發展到高峰，此外，該病的發病率及致殘、致死率高，恢復慢，嚴重威脅患者的生命健康，同時也給給患者及家屬帶來巨大的心理及經濟負擔［3］。目前，臨床對于HICH患者可采取內科保守治療或外科手術治療兩種治療方案，不同的治療方案其效果也不盡相同［4］。近年來，微創技術漸漸步入大眾的視野，其創傷小，可有效縮短病程，且預后改善明顯，現已成為一種主流的手術方式［5－6］。立體定向－改良軟通道微創介入顱內血腫清除術是一項治療顱腦出血的新技術，創傷更小，清除出血更徹底，實用性強［7］。本研究選取55例HICH患者，探討立體定向－改良軟通道微創介入顱內血腫清除術對其血清NSE、S100B、炎癥因子水平及預后的影響。

資料與方法

1 一般資料 選取我院2017年1月至2018年10月收治的55例HICH患者為觀察對象，依據手術方式的不同分為觀察組和對照組。觀察組29例，男18例，女11例；年齡38～82歲，平均年齡（61.43±6.76）歲；血腫部位：基底調節區13例，丘腦9例，腦葉4例，小腦3例；意識狀態：意識清醒5例，嗜睡9例，昏睡13例，昏迷2例。對照組26例，男16例，女10例；年齡39～82歲，平均年齡（60.14±7.52）歲；血腫部位：基底調節區12例，丘腦7例，腦葉5例，小腦2例；意識狀態：意識清醒4例，嗜睡7例，昏睡12例，昏迷3例。兩組患者的性別、年齡、病情等一般資料比較，差異不具統計學意義（P＞0.05），具有可比性。病例納入標準：①所有患者均符合HICH診斷標準［8］，并均經頭顱CT確診；②配合治療，依從性好；③經本院倫理委員會批準，患者及病人家屬同意并知悉本研究的用途。排除標準：①伴嚴重肝、腎功能不全者；②伴惡性腫瘤或血液及免疫系統疾病者；③中途因病情突然加重退出本試驗者。

2 治療方法

2.1 觀察組行立體定向－改良軟通道微創介入顱內血腫清除術：CT定位，根據血腫最大斷層平面確定穿刺平面及穿刺點，以血腫最大長軸線穿刺入路。標記穿刺點，5%利多卡因注射液進行局部麻醉，切開頭皮5mm后使用手動骨鉆鉆顱，腦膜穿刺針刺破硬膜后置入顱腦引流器，將硅膠引流導管在導引針的引導下置入血腫腔遠端，距血腫壁0.5～1.0cm，以5ml注射器緩慢抽吸血腫，待清除50%～60%后以等量生理鹽水沖洗血腫腔。術畢留置引流管，接通引流瓶及三通閥。于術后2d采用20000～50000U尿激酶＋3～4ml生理鹽水溶解殘余血腫，閉管3～4h后開放引流，2～3次／d。若殘留血腫引出超過80%且無新鮮血液流出，復查CT無異常后撤引流管。

2.2 對照組行硬通道顱內血腫清除術：CT定位血腫最大層面血腫中心為靶點，WTF－1型立體定向儀確認穿刺點，常規消毒鋪布、局部麻醉，YL－I型微創穿刺針穿刺血腫，以5ml注射器抽吸血腫，持續引流，定時給予血腫液化劑。夾閉側管4h后開放側管引流，復查CT，若殘留血腫量低于10ml撤引流管。

3 觀察指標

3.1 手術情況：記錄兩組患者的手術情況，包括術中出血量、手術時間、血腫引流時間及住院時間。

3.2 NIHSS評分：于治療前、治療后7d、治療后14d采用NIHSS評估兩組患者神經改善情況，總分0～45分，得分越低，患者神經功能恢復情況越好。

3.3 血腫清除率及并發癥情況：于治療前、治療后30d對患者進行CT復查，血腫清除率＝（術前－術后）血腫量／術前血腫量×100%。記錄兩組患者并發癥發生情況，包括感染、再出血、硬膜外血腫。

3.4 血清神經元特異性烯醇化酶（Neuron－specific enolase，NSE）、S100B、炎癥因子水平：于治療前、治療后7d采集患者空腹靜脈血，不抗凝，離心分離上清（Eppendorf 5430R，3000r／min，5min），ELISA 法檢測患者血清NSE、S100B及白細胞介素－6（Interleukin－6，IL－6）水平。

3.5 預后評估：于治療前、治療后6個月采用日常活動能力（ADL）評分分級法評估患者預后。①I級，臨床癥狀或體征恢復正常，生活可自理；②II級，部分神經功能障礙，生活可基本自理；③III級，拄拐可行走，部分生活需他人幫助；④IV級，臥床，意識清醒，生活需他人幫助；⑤V級，植物生存狀態。I～III級為預后良好；IV～V級為預后較差。

4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件分析。計量資料均以均數±標準差（±s）表示，對計量資料先采取正態性檢驗，若各組均滿足正態性且兩組間方差齊，則采用兩樣本獨立t檢驗來比較組間差異性，采用配對t檢驗比較組內兩時間點差異；計數資料均以率（%）表示，分類資料分析比較采用χ2檢驗。P＜0.05提示差異有統計學意義。

結 果

1 手術情況 兩組術中出血量比較差異無統計學意義（P＞0.05），但觀察組的手術時間、血腫引流時間、住院時間均顯著短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術情況對比

2 NIHSS評分 與治療前相比，兩組患者治療后7d、治療后14d的NIHSS評分均顯著降低（P＜0.05），且觀察組的NIHSS評分顯著低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前、后NIHSS評分情況

3 血腫清除率及并發癥情況 治療后，觀察組患者的血腫清除率為（82.47±6.81）%，顯著高于對照組的（65.47±6.77）%（P＜0.05）；觀察組的并發癥發生率為6.90%，顯著低于對照組的26.92%（P＜0.05），見表3。

4 血清NSE、S100B、炎癥因子水平 治療后，兩組患者的血清 NSE、S100B、IL－6水平均顯著降低（P＜0.05），且觀察組患者的血清 NSE、S100B、IL－6水平均顯著低于對照組的（P＜0.05），見表4。

4 預后情況 觀察組的預后良好率為89.66%，顯著高于對照組的61.54%（P＜0.05），見表5。

表3 兩組患者治療后血腫清除率及并發癥情況

表4 兩組患者治療前、治療后7d血清 NSE、S100B、IL－6水平（±s）

表4 兩組患者治療前、治療后7d血清 NSE、S100B、IL－6水平（±s）

注：與治療前相比，＊P＜0.05

IL－6（ng／L）組 別 n NSE（μg／L）S100B（μg／L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 29 50.25±12.47 23.27±0.39＊ 1.58±0.51 0.85±0.35＊ 46.36±3.73 15.78±4.61＊對照組 26 51.12±12.69 26.37±0.22＊ 1.57±0.48 1.14±0.42＊ 45.90±3.09 25.93±6.93＊t值 — 0.256 35.732 0.075 2.792 0.495 6.456 P 值 — 0.799 ＜0.001 0.941 0.007 0.623 ＜0.001

表5 兩組患者治療后預后情況對比［例（%）］

討 論

HICH是臨床常見的急性腦血管疾病之一，發病后，患者的正常腦組織被血腫壓迫，嚴重影響腦組織周圍的血液循環，誘發腦疝、腦水腫，導致該病病死率較高，且患者幸存后多數伴有神經功能障礙，嚴重影響患者日后生活質量［9－10］。因此，及時、徹底地清除顱內血腫對于改善HICH患者病情及預后至關重要。

隨著醫療設備的快速發展，微創技術在醫學中的應用日益增加，也使得微創血腫清除術備受學者關注［11］。宋嘉懿等［12］研究顯示，立體定向軟通道微創穿刺引流術較傳統開顱手術擁有眾多優勢，如手術創傷小、手術時間短、操作簡單等。微創血腫清除術包括硬通道及軟通道兩種，前者對于血腫抽吸能力較強，但不適合小腦出血及腦室內出血患者，應用局限［13－14］。立體定向－改良軟通道微創介入顱內血腫清除術是基于立體定向軟通道微創術創新而成的一項新技術，其可調節引流方向，具有機體創傷小、清除出血徹底等優勢。本研究結果顯示，兩組的術中出血量經無顯著差異，但觀察組的手術時間、血腫引流時間、住院時間均顯著短于對照組；此外，行立體定向－改良軟通道微創介入顱內血腫清除術的患者血腫清除率更高，且NIHSS評分及并發癥發生率更低。張磊等［15］研究顯示，軟通道微創治療技術較硬通道微創治療能加速血腫清除，且并發癥發生率低，與本研究結論一致，提示該方式對于清除HICH患者的血腫效果更好，并發癥少，有助于患者神經功能的恢復。

IL－6是一種細胞因子，參與機體的炎癥反應，當腦組織損傷時，小膠質細胞等會誘發產生IL－6，使得患者血液中IL－6含量明顯增大［16］。NSE是神經元和神經內分泌細胞所特有的一種酸性蛋白酶，S100B是一種酸性鈣結合蛋白，主要存在于腦組織的神經膠質細胞，兩者均在腦組織細胞的活性最高［17－18］。當腦組織損傷時，NSE及S100B會被釋放入血，導致血液中二者水平急速上升，皆可作為反映患者神經功能損傷程度的指標，并可用于評價腦出血的治療效果，與預后關系密切［19］。本研究結果顯示，治療后觀察組患者的血清NSE、S100B、IL－6水平均顯著低于對照組，且觀察組患者的預后情況顯著好于對照組。高劍峰［20］等的研究表明，對HICH患者行軟通道微創治療方法因其手術時間短，能有效改善患者臨床應激狀態，從而達到降低患者的臨床感染率、炎性指標等效果，與本研究結論一致，提示立體定向－改良軟通道微創介入顱內血腫清除術可有效減輕HICH患者局部炎癥反應，從而促進神經功能損傷的恢復，改善預后。

綜上所述，對HICH患者采取立體定向－改良軟通道微創介入顱內血腫清除術可以有效提高血腫清除率，降低并發癥發生率及機體局部炎癥水平，改善神經功能損傷及預后。