漏斗胸患者手術(shù)前后小氣道改變評估中多層螺旋CT應(yīng)用價值研究＊

王小飛，劉本寅，張 雅，張增俊，強永乾

1.西安市兒童醫(yī)院（西安710003）；2.西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院（西安710054）；3.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院（西安710061）

漏斗胸是小兒胸壁畸形中最常見一種類型，占小兒胸壁畸形的90%以上［1－2］。漏斗胸的主要表現(xiàn)為胸骨柄下緣至劍突上緣的胸骨體向背側(cè)傾斜凹陷，兩側(cè)下部肋骨也同時向背側(cè)彎曲，使前胸下部凹陷，呈漏斗狀，所以稱為“漏斗胸”。小氣道是指直徑小于2mm的氣道，小氣道管腔纖細(xì)，管壁菲薄、軟骨組織缺如，但平滑肌相對增多、總橫截面積大，因此小氣道具有氣流阻力小，但易阻塞的特點，在患者出現(xiàn)癥狀或發(fā)現(xiàn)有任何可測定的肺功能異常前，很容易出現(xiàn)心慌、氣短、呼吸受阻等癥狀，還可出現(xiàn)呼吸道感染、活動能力受限的不良情況，對患兒的生存質(zhì)量及胸腔臟器有嚴(yán)重性影響［3］。近些年CT技術(shù)不斷迅速發(fā)展，多種創(chuàng)新技術(shù)不斷出現(xiàn)，對圖像的成像技術(shù)已經(jīng)從簡單的二、三維向四維立體發(fā)展，也使得臨床診斷更加精準(zhǔn)，其應(yīng)用更加廣泛。本研究采用64排螺旋CT三維成像處理技術(shù)，使其表面結(jié)構(gòu)立體顯示，方便準(zhǔn)確地觀察胸骨的異常改變及胸廓大體結(jié)構(gòu)的立體形態(tài)［4］。旨在利用多層螺旋CT呈現(xiàn)漏斗胸胸廓畸形和小氣道不同程度的變化，對患者手術(shù)改變漏斗胸的畸形程度提供一定的影像學(xué)信息。

資料和方法

1 一般資料 選取來我院胸外科就診治療的漏斗胸患兒58例（研究組），另選取正常兒童58例（對照組），兩組年齡2～12歲，平均年齡（7.26±2.15）歲，其中男性94例，女性22例。本研究經(jīng)患病兒童及家屬同意手術(shù)治療，并簽署知情同意書；納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在12歲以下的患病兒童經(jīng)體格檢查，CT檢查確診為漏斗胸，無其他重大疾病及過敏史，正常兒童經(jīng)體格檢查、心電圖、CT檢查結(jié)果均正常者；排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡超過12歲的兒童，并伴有其他疾病及臟器嚴(yán)重性疾病［5－6］。

2 檢查方法 所有病例均采用飛利浦64排螺旋CT機平掃，掃描參數(shù)100kV，200mAs，準(zhǔn)直寬度：64×0.625mm ，層厚為5mm，層間距5mm，螺距0.797，檢查時患者平躺在檢查床上，雙臂向上舉過頭，掃描范圍：胸廓入口至膈肌底部平面（包括雙側(cè)肋膈角）。通過測量Haller指數(shù)（胸廓最大內(nèi)橫徑與胸骨后緣至同水平線胸椎椎體前緣的距離之比）來評價胸廓凹陷程度情況；然后應(yīng)用CT后處理工作站的MPR技術(shù)，在肺窗上觀察小氣道的改變，如小氣道壁增厚、空氣潴留征、馬賽克征等（圖1、2）。

圖1 漏斗胸患者小氣道改變：白色箭頭示小氣道壁增厚

圖2 漏斗胸患者小氣道改變：黑色箭頭示空氣潴留征

3 觀察指標(biāo) ①多層螺旋CT觀察漏斗胸不同凹陷程度的測量指標(biāo)分析；②多層螺旋CT掃描Haller指數(shù)、小氣道、左肺下葉在不同凹陷程度的情況分析；③漏斗胸術(shù)前、術(shù)后進行胸廓扁平程度指數(shù)及心臟旋轉(zhuǎn)角度情況分析；④多層螺旋CT在不同年齡段手術(shù)前后小氣道改變結(jié)果情況分析；⑤Haller指數(shù)（c／a）分度：輕度（指數(shù)＜3.2）、中度（指數(shù)3.2－3.5）、重度（指數(shù)＞3.5）；⑥觀察測量胸廓凹陷程度：a.胸骨凹陷深度（L）以單位mm計：前胸壁最凸點和胸骨最凹點的垂直距離。b.CT凹陷指數(shù)（b／a）：在胸骨最凹陷平面，左胸矢狀內(nèi)徑與胸骨后緣至椎體前緣距離的比值。c.胸骨凹陷角度（β）：在胸骨最凹平面，兩側(cè)前胸壁最凸點分別與胸骨最凹點連線間的夾角。d.心臟旋轉(zhuǎn)角（α）：在心尖平面，椎體前緣矢狀線與椎體前緣至心尖連線的夾角［7］（圖3、4）。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 選用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用方差分析；組內(nèi)測量采取重復(fù)測量方差分析，組間比較采用t檢驗，P＜0.05差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖3 Haller指數(shù)（c／a）、胸骨凹陷深度（L）、胸骨凹陷角度（β）、心臟旋轉(zhuǎn)角（α）測量示意圖

圖4 CT凹陷指數(shù)（b／a）測量示意圖

結(jié) 果

1 多層螺旋CT觀察漏斗胸不同凹陷程度的測量指標(biāo) 采用多層螺旋CT對漏斗胸平掃中，不同凹陷程度的測量指標(biāo)比較，具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），表明隨著指數(shù)（L加大、b／a增大、β越小）變化，胸骨向胸椎方向凹陷程度越重，見表1。

表1 多層螺旋CT觀察漏斗胸不同凹陷程度測量指標(biāo)

2 多層螺旋CT掃描Haller指數(shù)、小氣道、左肺下葉在不同凹陷程度的情況 觀察組的CT掃描漏斗胸患兒，胸前凹陷程度（輕、中、重度）中的 Haller指數(shù)、小氣道病變、左肺下葉病變改變率之間升高，胸骨凹陷程度越嚴(yán)重，小氣道發(fā)病率越高，以左肺下葉為主，并且三組間改變率比較具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），見表2。

3 研究組術(shù)前術(shù)后進行Haller指數(shù)及心臟旋轉(zhuǎn)角度測量與對照組情況 研究組術(shù)前與術(shù)后的 Haller指數(shù)、心臟旋轉(zhuǎn)角度比較，具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）；研究組術(shù)前的 Haller指數(shù)（5.12±1.89）、心臟旋轉(zhuǎn)角度（67.8±8.73），對照組 Haller指數(shù)（2.49±0.28）、心臟旋轉(zhuǎn)角度（47.7±1.89），兩者比較具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），而術(shù)后與對照組 Haller指數(shù)、心臟旋轉(zhuǎn)角度比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表3。表明3～6歲小氣道功能之間發(fā)病率最明顯。見表4。

表2 Haller指數(shù)、小氣道病變、左肺下葉病變在不同凹陷程度的結(jié)果對比

表3 漏斗胸術(shù)前術(shù)后進行Haller指數(shù)及心臟旋轉(zhuǎn)角度對比

表4 不同年齡段手術(shù)前后CT小氣道改變結(jié)果［例／n（%）］

4 多層螺旋CT在不同年齡段手術(shù)前后小氣道改變情況 CT在不同年齡段手術(shù)前后小氣道改變結(jié)果情況分析中，＜3歲與＞6歲患兒中術(shù)前、術(shù)后的結(jié)果對比，結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），而在3～6歲中的術(shù)前與術(shù)后對比中，具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），

討 論

漏斗胸是臨床胸外科中兒童常見病之一，大多數(shù)臨床研究者對發(fā)病率進行分析，結(jié)果是有家族史的得病率為3.1%，而無家族史的得病率為1%，認(rèn)為發(fā)病原因多屬于先天性家族遺傳而來，出生時胸廓凹陷不明顯，隨著年齡增長，患兒身體進一步發(fā)育，前胸壁逐漸出現(xiàn)凹陷輪廓出來，但在發(fā)育的過程中心肺功能會出現(xiàn)功能性的代償期，一旦超過代償期的極限，就會出現(xiàn)不良癥狀的發(fā)生。心臟長期受壓不能充分舒張，心排血量減少，同時又因壓迫造成心肌局部缺血，可導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯、心律失常和心肌損害。胸腔容積減小，可造成限制性通氣障礙，不僅會造成肺活量的減少和殘氣量的增多，還會增加呼吸道感染率，同時因心功能減弱也會造成肺淤血的發(fā)生。長期的心肺功能減低，容易造成小兒的生長發(fā)育遲緩，進而會對其心理造成一定的負(fù)面影響［8－10］。因此，漏斗胸患兒不僅要矯正畸形和改善外觀體形，還要及時防止和糾正心肺功能的損害，恢復(fù)正常的呼吸和循環(huán)功能［11－12］。

因胸骨凹陷畸形對胸腔重要器官產(chǎn)生擠壓，使得心、肺等生長受到限制，導(dǎo)致心臟向左后位方向移位旋轉(zhuǎn)，擠壓左肺下葉肺組織顯著，容易發(fā)生異常改變。長期受壓的小氣道可導(dǎo)致分泌物排泄不暢，刺激小氣道壁增厚，而局部狹窄的小氣道又可致遠(yuǎn)端小氣道過度充氣，呈現(xiàn)空氣潴留征；嚴(yán)重者出現(xiàn)肺血流影響時可呈現(xiàn)馬賽克征。因此，左肺下葉小氣道改變明顯，易產(chǎn)生順應(yīng)性的改變，患兒出現(xiàn)阻塞性通氣障礙、呼吸急促、運動后心率增快以及呼吸道反復(fù)感染等表現(xiàn)，嚴(yán)重者可造成阻塞性肺炎［13－15］。

通過多層螺旋CT觀察漏斗胸不同凹陷程度的測量指標(biāo)分析，采用多層螺旋CT對漏斗胸平掃中，不同程度凹陷的測量指標(biāo)比較中具有統(tǒng)計學(xué)差異，表明隨著指數(shù)（L加大、b／a增大、β越小）變化，胸骨向胸椎方向凹陷程度越重；采用多層螺旋CT掃描Haller指數(shù)、小氣道、左肺下葉在不同凹陷程度的情況分析，患兒胸前凹陷程度（輕、中、重度）中的Haller指數(shù)、小氣道病變、左肺下葉病變改變率之間升高，胸骨凹陷程度越嚴(yán)重，小氣道發(fā)病率越高，以左肺下葉為主，并且各組間改變率具有統(tǒng)計學(xué)差異。通過術(shù)前術(shù)后Haller指數(shù)及心臟旋轉(zhuǎn)角度測量情況分析中，術(shù)前與術(shù)后的 Haller指數(shù)、心臟旋轉(zhuǎn)角度比較有統(tǒng)計學(xué)差異，研究組中術(shù)前與對照組的兩者比較有統(tǒng)計學(xué)差異，而術(shù)后與對照組的Haller指數(shù)、心臟旋轉(zhuǎn)角度比較中無統(tǒng)計學(xué)差異，表明胸骨凹陷程度越重，致使心臟受壓旋轉(zhuǎn)角度越大，術(shù)后可明顯改善心臟受壓旋轉(zhuǎn)情況；通過CT在不同年齡段手術(shù)前后小氣道改變結(jié)果情況分析中，＜3歲與＞6歲患兒中術(shù)前、術(shù)后的結(jié)果對比無統(tǒng)計學(xué)差異，而在3～6歲中的術(shù)前與術(shù)后對比中具有統(tǒng)計學(xué)差異，表明年齡小于3歲的患兒小氣道改變損害較輕，術(shù)后各項指標(biāo)均能恢復(fù)正常水平；3～6歲小氣道功能之間發(fā)病率最明顯；6歲以上患兒小氣道功能仍明顯減低外，大氣道功能也隨著減低，術(shù)后恢復(fù)差。

綜上所述，多層螺旋CT能夠全面、準(zhǔn)確地評價漏斗胸的胸廓凹陷畸形程度和小氣道改變情況，且簡便易行，為臨床制定漏斗胸治療方案及術(shù)后療效評價提供幫助。