淺析腦動脈瘤術后腦血管痙攣的原因與護理對策

朱玉秀

【摘 要】目的：觀察和分析腦動脈瘤顯微夾閉術后腦血管痙攣防治的護理方法及療效。方法：選取2018年3月～2019年3月我院收治的腦動脈瘤顯微夾閉手術患者20例，所有病例均實施"3H"療法，對之實施強化護理，觀察其療效。結果：20例患者中，術后經TCD證實發生腦血管痙攣者10例，其中出現腦缺血臨床癥狀者8例，給予"3H"治療及護理等綜合處理后患者腦血管痙攣均逐漸獲得改善，無死亡病例。植物生存狀態3例，完全生活自理12例，部分生活自理者5例。結論：腦動脈瘤顯微夾閉術后繼發腦血管痙攣是影響患者預后的重要因素，在眾多防治腦血管痙攣對策中，"3H"療法是一種更具希望的方法，在該療法的實施過程中，并配合護理，療效明顯。

【關鍵詞】腦動脈瘤;顯微夾閉術;腦血管痙攣

【中圖分類號】R73【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0019（2020）06--02

腦血管痙攣是造成腦缺血和腦梗死的原因之一。30多年來，通過臨床和實驗研究，對CVS的發病機制、病理特征及臨床都有了新的認識。CVS可分兩個階段，即急性血管痙攣期和慢性血管痙攣期。前者可在蛛網膜下腔出血（SAH）后立即出現，持續時間短，多在24h內緩解，通常只能在動物實驗中觀察到[1]。后者臨床常見，多出現于SAH后1w內，癥狀常持續1～4w。選取2018年3月～2019年3月我院收治的腦動脈瘤顯微夾閉手術患者20例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月～2019年3月我院收治的腦動脈瘤顯微夾閉手術患者20例，其中男12例，女8例;年齡30～72歲，平均39.5歲;出血后Hunt-Henss分級：Ⅰ級3例，Ⅱ-Ⅲ級12例，Ⅳ-Ⅴ級5例;大腦中動脈動脈瘤10例，后交通動脈動脈瘤4例，大腦前動脈動脈瘤6例。

1.2 方法 手術常會選用Yasargil提出的翼點入路，結合額葉牽拉。這種手術人路切口在顳區，因此應注意保留穎顳動脈的主要分支。顳上線上外側小骨窗入路，這樣可以用顳肌有效地覆蓋。骨瓣分離后，打開硬腦膜，開始側裂的解剖分離。應注意不要損傷側裂靜脈。可用三種方式找到動脈瘤并鉗夾。①側裂近端入路：即由近及遠分離側裂。發現頸內動脈后，向外側延伸找尋動脈瘤。這種人路的優點是在暴露瘤頸前近端早期夾閉;缺點是分離解剖范圍較廣，而且較易損傷側裂邊緣;②側裂遠端入路：即由遠及近分離側裂沿分支朝向瘤頸。這種方法的優點是可以縮小需要分離的范圍，減少穿支血管損傷的危險性;缺點是經常遇到動脈瘤頂;③顳上回經皮質入路：需要皮層下分離解剖以暴露大腦中動脈周圍分支，然后向近端分離，類似于側裂遠端分離。優點是可以保留側裂靜脈，減少腦牽拉，尤其適合存在顳葉血腫或者腦水腫嚴重者;主要的缺點是破壞腦組織，增加了癲癇的可能性。

2 護理

2.1 術后如何觀察患者有無腦血管痙攣征兆。①了解手術部位、術式、術前有無精神癥狀、內科并發癥、短期預后等情況;②注意觀察意識狀態、瞳孔變化、運動障礙、生命體征;③保持呼吸道通暢，減輕腦水腫;④加強各種引流的護理。如硬膜外、腦室、腦池引流等，注意無菌操作，防止感染;⑤躁動患者應適當使用軀干、手足控制帶，也可適當給予鎮靜劑;⑥意識恢復后如無嘔吐、誤咽時，可進飲食;昏迷者可進鼻飼。

2.2 術后做好"3H"療法。術后密切觀察患者頭痛程度、意識狀態、肢體活動情況以避免因腦缺血、缺氧時間過長而致腦神經不可逆性損害。如有異常，匯報醫生及時行解痙治療，如使用鈣離子通道阻滯劑、3H治療及腰椎蛛網膜下隙持續引流。

2.3 "3H"治療期間的護理 ①嚴密監測患者意識、瞳孔、生命體征、肢體活動、語言能力及癥狀與體征的變化，及時發現異常改變;②按醫囑合理給予鈣離子通道阻斷劑如尼莫地平等;③注意靜脈保護，最好選擇深靜脈給藥;④注意藥物配伍禁忌;⑤嚴格控制注射速度;⑥要定期檢查肝腎功能及心電圖。

3 結果

20例患者中，術后經TCD證實發生腦血管痙攣者10例，其中出現腦缺血臨床癥狀者8例，給予"3H"治療及護理等綜合處理后患者腦血管痙攣均逐漸獲得改善，無死亡病例。植物生存狀態3例，完全生活自理12例，部分生活自理者5例。

4 討論

嚴重的CVS可造成腦缺血和腦梗塞，成為動脈瘤破裂后死亡率和致殘率增加的主要原因。臨床上主要靠典型癥狀，在除外其它原因引起的神經退行性病變的基礎上，才考慮CVS繼發腦缺血。為了正確評價CVS的治療效果，選擇適當的手術時機，客觀上要求有一種方法能對CVS的整個演變過程進行連續或間斷的監測[2]。腦血管造影對診斷SAH后發生的CVS，不失為一種準確、有效的方法，既可以確定CVS的程度，又能明確其范圍，但作為一種有創的檢查手段，很難反復多次應用，且對伴有CVS的患者存在一定的危險。與腦血管造影相比，TCD不僅安全、可連續監測，而且對了解SAH后CVS的發生、發展、轉歸及指導治療時機的選擇有著重要的價值[3]。由于進一步認識到了長期脫水和臥床的危險性，對于遲發性血管痙攣采用擴容、升壓、血液稀釋以達到高血容量、高血壓和高稀釋度即3H治療，既可預防又可治療血管痙攣。通過增加循環血容量，提高平均動脈壓（MAP），降低紅細胞壓積至30%～35%，使血粘度降低，紅細胞及血小板聚集力降低，側枝微循環改善，提高腦灌注達到最優化。一般情況下，患者要監測動脈血壓、脈搏氧飽和度、中央靜脈、肺動脈楔壓及每日出入量。臨床查體及TCD監測有助于指導治療。動脈瘤未被夾閉的患者收縮壓維持在130～150mmHg，中心靜脈壓維持在8～12cmH2O;對于動脈瘤已經被夾閉的患者，收縮壓維持在140～165mmHg，甚至有報道可達到200mmHg。CT掃描可用于除外梗死或其他不利并發癥。預防性使用3H治療可有效地降低血管痙攣的發生率，使遲發性腦梗死的自然發病率明顯降低。對于已經出現的遲發性腦梗死，采用3H治療也是有效的，尤其在死亡率方面，采用3H治療后的死亡率比遲發性腦梗死的自然死亡率明顯降低。本組資料顯示，腦動脈瘤顯微夾閉術后繼發腦血管痙攣是影響患者預后的重要因素，在眾多防治腦血管痙攣對策中，"3H"療法是一種更具希望的方法，在該療法的實施過程中，并配合護理，療效明顯。

參考文獻

唐志鵬.顱內動脈瘤破裂術后腦血管痙攣影響因素分析[J].中國現代醫生，2014，07：46-47.

高天，杜世偉，田榮，等.川芎嗪聯合尼莫地平防治破裂顱內動脈瘤栓塞術后腦血管痙攣的臨床研究[J].中國實用神經疾病雜志，2014，10：6-8.

張紅.尼莫同治療蛛網膜下腔出血引起腦血管痙攣的護理研究[J].中國醫藥指南，2014，13：38-39.