以肝功能異常為首發表現的腎癌一例

趙超宇 張建華 郭強

【摘 要】副腫瘤綜合征指因腫瘤的存在產生間接或遠隔效應引發的各種臨床表現，而并非由腫瘤直接蔓延、浸潤、壓迫、轉移入某器官所產生的相應癥狀。Stauffer綜合征是副腫瘤綜合征之一，是指腎癌患者出現肝功能異常而無肝轉移證據。本文將介紹一例以谷氨酰移酶升高為主的Stauffer綜合征，并進行相關文獻復習及討論。

【關鍵詞】Stauffer綜合征;副腫瘤綜合征;腎癌

【中圖分類號】R730.59【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0019（2020）06--02

檢查結果：肝功能：ALT：50U/L，AST：45U/L，ALT/AST：1.11，ALP：265U/L，GGT（谷氨酰移酶）：786.5U/L。乙肝兩對半提示：HBsAb：6.00 IU/L，HBeAb：28.80Inh%，HBcAb：5.30COL。凝血功能：FIB：7.32 g/L。CA153、CEA 、AFP 、鐵蛋白、T-PSA、CA125、CA199、艾滋、梅毒、丙肝初篩等未見異常。入院當天即行急診手術治療，術程順利。

因肝功能提示GGT顯著升高、FIB升高，GGT較正常值升高約10余倍，但患者無黃疸表現，無腹痛及發熱，無其他特殊不適。請肝病科會診診斷：肝功能異常查因;藥物性肝損害？并進一步完善甲肝、戊肝、HBV-DNA、ANA、ENA、銅藍蛋白、肝纖四項，結果均未見異常。遂予進一步完善肝膽脾胰彩超未發現肝膽疾病，反而偶然發現腎臟腫物。進一步行腹部MR提示：1.右腎占位病灶，考慮腎Ca;2.右側腎上腺結節灶，腺瘤可能大，轉移待排;請結合臨床。左側腎上腺稍粗，增生可能;3.肝右葉小囊腫;脾臟內異常信號灶，鐵質沉著？4.右肋弓下小脂肪瘤。見圖1。

患者遂轉泌尿外科行“腹腔鏡右腎癌根治性切除術”，手術順利，術后病理：（右腎）腎癌根治標本：透明細胞性腎細胞癌伴灶狀梗死（梗死區<腫瘤體積10%），體積9.5x7x4.5cm，2016WHO/ISUP分級2級，見可疑脈管癌栓，未見明確神經侵犯，腫瘤侵透腎被膜達腎周脂肪，未累及腎盂及腎竇，輸尿管及腎動、靜脈斷端未見癌。腫瘤免疫組化結果：CD10（+）、CK8（+）、EMA（+）、Ki-67（<5%+）、P53（全-）、Vimentin（+）。（腎上腺）形態符合腎上腺皮質腺瘤，體積2x1.5x1.5cm，未見明確包膜及脈管侵犯，未見癌。

討論：

該病人因“肛周膿腫”入院，入院時并未能給予更多的關注在肝功能異常上，考慮到膿腫局部炎癥反應也可導致凝血功能及肝功能異常，僅僅予術后加做肝膽脾胰彩超，但肝膽彩超結果并未見異常。在該診治環節上，非專科疾病醫生極易忽略，容易導致漏診醫療事故，給患者的生命健康造成不利。同樣在2016年肖欣等人[1]也報道過一例以肝功能長期異常為首發表現的Stauffer綜合征，其誤診時間長達4年。

該病患的癥狀是典型的Stauffer綜合征，即腎癌患者出現的非轉移性肝功能損害，屬于副瘤綜合征的一種，該綜合征于1961年由Stauffer首次報道，雖然發現較早，但國內外對其的臨床研究卻非常少。很多臨床醫生往往對該異常表現缺少敏感性，肝病科醫師會診見到肝功能異常就專注于肝臟檢查，開具繁復的肝臟檢查項目，不但可能造成腎臟腫瘤的漏診，還增加了患者的經濟負擔。

Stauffer綜合征指腎癌患者出現肝功能異常， 而臨床上沒有肝臟轉移的證據。該征的病因尚不明確，國內外對其眾說紛紜，以腎癌激素異常分泌、細胞因子及免疫反應、微轉移機制為主，但是目前由于缺乏肯定的臨床研究，尚無法得到統一。本例中的患者肝功能異常表現為谷氨酰移酶（GGT）顯著升高，而GGT主要存在于干細胞膜和微粒體上，參與谷胱甘肽的代謝，血清中的GGT主要來自肝膽系統，但腎臟、肝臟和胰腺含量豐富，因此不能排除GGT升高是由于腎癌導致腎臟釋放過多谷氨酰移酶的可能性。臨床上GGT升高的解釋主要有：急慢性病毒性肝炎、酒精性肝炎、脂肪肝、肝內外膽管梗阻等，并沒有關于Stauffer綜合征的解釋。而《常用肝臟生物化學試驗的臨床意義及評價共識》上對于GGT升高的解釋則更加簡單：主要見于肝膽胰疾病[2]。然而，國內外研究顯示Stauffer綜合征的發生率為14.2%-17.3%[3]，因此，筆者建議對于肝功能檢驗結果異常的解釋，應當增加Stauffer綜合征的可能性，有助于幫助臨床醫生排除更多嚴重疾病，避免漏診誤診。同時，肝功能結果對于Stauffer綜合征的腎癌患者預后具有一定的指導作用。1965年Lemmon等[4]的研究表明，術后肝功能檢查結果恢復正常的患者， 其1年生存率可達88%;而術后肝功能無改善的患者， 其1年生存率僅為26 %。筆者認為伴有Stauffer綜合征的患者應當將復查肝功作為一項必要的檢查，有利于提早發現腫瘤的復發及轉移。

參考文獻

肖欣，吳廣利，侯敏，張燕，程憲永，鄒雪飛，李靜，屈冬冬.以肝功能長期異常為首發表現的Stauffer綜合征1例[J].肝臟，2016，21（01）：81.

賈繼東，程留芳，許建明，陳成偉，宋育林，于樂成.常用肝臟生物化學試驗的臨床意義及評價共識[J].中華保健醫學雜志，2010，12（03）：161-168.

Stauffer M H.Nephrogenic hepatosplenomegaly[J].Gastroenterology，1961，40 -694.

Lemmon W T Jr，Holland P V， Holand J M.The hepatopathy of hypernephroma[J].Am J S urg，1965，110：487-491.