一例頭部外傷致腦出血患者終末期的安寧療護(hù)

范菁菁

【摘 要】本文報(bào)告了1例頭部外傷致腦出血患者終末期的安寧療護(hù)，包括疼痛護(hù)理、皮膚護(hù)理、營養(yǎng)支持、及家屬的心理支持等方面，目的是在一定程度上緩解了患者家屬的痛苦，使患者安詳、舒適、有尊嚴(yán)地離世。

【關(guān)鍵詞】安寧療護(hù);舒緩護(hù)理;腦出血;蛛網(wǎng)膜下腔出血;心理支持

【中圖分類號】R743.34【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1005-0019（2020）06--01

安寧療護(hù)將治療目標(biāo)從“治愈”調(diào)整為“舒緩”，從而幫助醫(yī)務(wù)人員和患者接受生命有限的預(yù)后和面對死亡。安寧療護(hù)亦是一種醫(yī)學(xué)治療，并不意味著放棄患者。在安寧療護(hù)中，由醫(yī)生建議應(yīng)用哪種

治療達(dá)到“舒緩”的目的[1]。本文應(yīng)用安寧療護(hù)知識、理念、方法，對一例臨終患者實(shí)施安寧療護(hù)，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 病例介紹

患者男性，年齡85歲，于2019年4月15日入院，入院前4小時(shí)，在家中不慎摔倒，頭部著地，枕部出血約30ml，患者當(dāng)時(shí)神志清醒，自覺頭痛、頭暈，言語正常，四肢活動正常，急送我院就診，行相關(guān)檢查診斷為“腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、頭部損傷”收治于腦外科。既往有格林巴利綜合征病史10年，心梗病史10年，長期口服“硝酸甘油、丹參滴丸”，有磺胺過敏史。期間給予止血、降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)、控制血壓等對癥治療。患者神志清醒，能夠交流，。于2019年4月19日出現(xiàn)雙上肢顫動，小便失禁，口不能言。并出現(xiàn)呼吸困難，惡心嘔吐等癥狀。遂轉(zhuǎn)至ICU治療。患者意識逐步加重，頭顱CT結(jié)果示出血加重，家屬態(tài)度積極，同意各項(xiàng)治療。入ICU第5日，患者病情惡化，行口腔插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。入ICU第7日，患者家屬拒絕心臟胸外按壓，患者病故。

2 評估

2.1 評估患者

患者為老年男性，發(fā)病前生活能自理，入ICU時(shí)患者尚清醒，后逐步出現(xiàn)意識障礙，格拉斯哥評估5分、ADL評分0分、APACHEⅡ20分、預(yù)期病死率53.15%。患者生命質(zhì)量低，使用保護(hù)性約束，體位無法自行改變，認(rèn)知缺失，無法表達(dá)情緒及主觀意識。

2.2 評估家屬

患者家屬，一子兩女，均未和老人住在一起，對于老人的發(fā)病表示不能接受，積極治療，患者女婿相關(guān)醫(yī)學(xué)知識來源渠道，對于救治態(tài)度積極。

3 護(hù)理

3.1 啟動安寧療護(hù)、開啟“四全”照顧

患者入ICU第三天，病情危重，醫(yī)生向家屬交待病情，開具舒緩護(hù)理醫(yī)囑，啟動安寧療護(hù)。與家屬溝通，了解患者的生活狀態(tài)，喜好。

3.2 積極與家屬溝通減輕患者家屬痛苦

病區(qū)有單獨(dú)談話間，溝通以談話方式進(jìn)行。患者家屬在得知病情時(shí)，表現(xiàn)焦慮，悲傷，責(zé)怪自己未照顧好老人。多次與患者家屬溝通，引導(dǎo)患者家屬回顧過往，鼓勵家屬說出自己的內(nèi)心感受，減輕負(fù)罪感。幫助患者家屬了解病情，滿足心理需求，包括適當(dāng)延長探視時(shí)間[2]，指導(dǎo)參與危重患者的生活照顧，使其獲得心理安慰。循序漸進(jìn)的進(jìn)行死亡教育，人的生死是種自然現(xiàn)象，使患者家屬能夠接受死亡事實(shí)。

3.3 全面照顧

評估患者，制定護(hù)理計(jì)劃，實(shí)施護(hù)理，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。

3.3.1 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 疼痛“第五大生命體征”，現(xiàn)代臨終關(guān)懷事業(yè)的創(chuàng)始人西西里·桑德斯開創(chuàng)性提出整體疼痛的觀念，疼痛是主觀的，多方面的體驗(yàn)。重癥患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境中，這種強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)會給機(jī)體造成損害。且患者為摔傷，患者家屬希望給予止疼藥物應(yīng)用。患者入ICU持續(xù)給予舒芬太尼和納布啡鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，Riker評分4分，安靜合作。

3.3.2 呼吸困難 患者于入ICU第三天出現(xiàn)呼吸衰竭，張口呼吸，呼吸音粗重，無咳嗽咳痰，氧合下降，給以高流量吸氧，多次經(jīng)口鼻腔吸痰，氧合維持在87%左右。患者家屬不愿意接受經(jīng)口腔氣管插管，認(rèn)為氣管插管比較痛苦，無必要不接受插管。在與家屬交談過程中，了解到患者女婿通過網(wǎng)絡(luò)、朋友了解到一定相關(guān)知識，向患者家屬再三解釋氣管插管的原理及后期的護(hù)理等相關(guān)知識，家屬同意氣管插管，不同意氣管切開治療。

3.3.3 營養(yǎng)支持 患者入ICU后留置胃管，家屬希望能為患者親自做飯。向患者家屬提供流食配方，并告知注意事項(xiàng)。住院期間體重未減少。

3.3.4 癥狀護(hù)理 ①口腔護(hù)理：清潔口腔，維持口腔正常生理狀態(tài)。每日口護(hù)4次，察看口腔粘膜完整性，氣味顏色等。②皮膚護(hù)理：按時(shí)翻身拍背，置患者于功能位。③VAP預(yù)防：集束化管理預(yù)防VAP發(fā)生。④排泄：認(rèn)真做好會陰護(hù)理，準(zhǔn)確記錄出入量，預(yù)防便秘，觀察大便顏色、性質(zhì)和排便次數(shù)。準(zhǔn)確記錄。⑤發(fā)熱護(hù)理，了解到患者為中樞性發(fā)熱，給于物理降溫等，降溫措施[3]。

3.3.5 心理護(hù)理 患者為昏迷患者，無法實(shí)施心理護(hù)理。心理護(hù)理的重點(diǎn)對象為患者家屬。當(dāng)患者家屬得知親人面臨死亡，往往比患者本人更難接受死亡的事實(shí)。了解患者臨終軌跡，有針對性的進(jìn)行心理危機(jī)干預(yù)[4]。心理危機(jī)干預(yù)是對心理狀態(tài)的調(diào)整與改善，以應(yīng)對當(dāng)前的狀態(tài)為主要目標(biāo)，以穩(wěn)定緩解壓力為原則，提高面對死亡現(xiàn)實(shí)能力。

本案例中與患者家屬的溝通，明顯感覺到患者家屬的心理變化，最初的自責(zé)，期望值很高，到猶豫到底要不要插管，到最后病情變化放棄急救措施，我們可以清晰的看到家屬的焦慮、恐懼、悲傷、無助、接受的心理變化。可以看到心理干預(yù)帶來的效果，循序漸進(jìn)的溝通讓患者家屬逐步接受死亡的現(xiàn)實(shí)，并放棄過多醫(yī)療，減少過多醫(yī)療給患者帶來的痛苦，使患者安詳離世。

3.3.6 居喪照護(hù) 喪葬民俗對居喪者有很大影響，青海地區(qū)文化多樣，喪葬文化多樣，注意各個(gè)少數(shù)民族民俗文化禁忌。現(xiàn)代年輕人多對此了解甚少，且我科室死亡多為突然發(fā)生，患者家屬多數(shù)沒有準(zhǔn)備，必要是給予幫助。

哀傷輔導(dǎo)，幫助患者家屬順利度過哀傷期。撥打回訪電話、慰問短信，家屬對患者住院期間表示滿意，對我們的工作表示感謝。[3]

4 小結(jié)

通過對本例臨終期患者的護(hù)理，與家屬有效的溝通，給予患者家屬精神支持與疏導(dǎo)，讓患者平靜、安詳?shù)仉x世，提高家屬滿意度，取得了較好的效果。

參考文獻(xiàn)

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