腹腔鏡手術治療殘余膽囊結石合并膽總管結石

路廣海

【摘 要】目的：探討腹腔鏡手術治療殘余膽囊結石合并膽總管結石的可行性。方法：2018年8月-2019年8月我院對15例（開腹膽囊切除術后7例，腹腔鏡膽囊切除術后8例）采用腹腔鏡手術治療殘余膽囊結石合并膽總管結石。結果;14例（93.3%）完成腹腔鏡下殘余膽囊切除和膽總管探查取石術，其中7例經殘余膽囊管膽道探查取石，7例經膽總管切開探查取石;1例（6.7%）因殘余膽囊三角炎癥嚴重中轉開腹。結石取凈率100%。1例術后T管脫出但未造成嚴重后果。15例隨訪6～70個月（中位數20個月），未發生術前癥狀復發、膽總管結石復發或膽總管狹窄等并發癥。結論;腹腔鏡手術是治療殘余膽囊結石合并膽總管結石安全和可行的方法。

【關鍵詞】殘余膽囊結石;膽總管結石;腹腔鏡膽道探查術

【中圖分類號】R657.4【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2020）06--01

膽石病患者通過膽囊切除能夠緩解85%-90%病癥，但仍有5%-15%的患者可能在切除后出現術后綜合征，存在與膽囊切除術后相同的腹痛等癥狀。膽囊切除綜合征的出現既有膽道原因，也有膽道外原因，其中殘余膽囊結石合并膽總管結石是導致術后疼痛的重要因素。本文根據我院2018年8月-2019年8月收治的15例腹腔鏡手術治療殘余膽囊結石合并膽總管結石的臨床資料，進行整理分析，并對腹腔鏡手術治療殘余膽囊結石合并膽總管結石的可行性進行研究，報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組15例，男3例，女12例。年齡37～66歲。13例腹痛，7例皮膚鞏膜黃染，均無發熱。既往均因膽囊結石行膽囊切除術，其中開腹膽囊切除術7例，腹腔鏡膽囊切除術8例：2例在我院行膽囊切除術，13例在外院行膽囊切除術。初次手術均未行術中膽道造影檢查。兩次手術時間間隔2個月～19年（中位數2年）。15例均行腹部超聲檢查，2例提示殘余膽囊結石合并膽總管結石，6例僅提示殘余膽囊結石，7例僅提示膽總管擴張或膽總管結石。13例行磁共振膽道成像檢查（MRCP），11例提示殘余膽囊結石合并膽總管結石，2例僅提示膽總管結石（圖1，2）。4例行腹部CT檢查，其中3例提示殘余膽囊結石合并膽總管結石，1例僅提示膽總管結石。殘余膽囊大小1cm×1.5cm×2 cm～3cm×4.5cm×8cm，殘余膽囊內結石數目1～32枚（中位數2枚），結石大小2～12mm，（5.5±2.9）mm。膽總管結石1～5枚（中位數1枚），膽總管結石最大徑3～12mm，（5.7±2.6）mm。

病例選擇標準： ①既往有明確的開腹或腹腔鏡膽囊切除史; ②殘余膽囊結石合并膽總管結石診斷明確; ③本次入院無急性膽囊炎或急性膽管炎表現;④無腹腔鏡手術禁忌證。

1.2 方法

采用氣管插管靜吸復合麻醉。取頭高、右高仰臥位。四孔法。采用臍部上緣縱行小切口，直視下進腹，置入10mm trocar，建立CO2氣腹，壓力維持在12～14mmHg（1mmHg=0.133kPa）。置入腹腔鏡探查，在無粘連的游離腹腔靈活置入第2個trocar，充分分離粘連后置入第3、4個 trocar。在肝圓韌帶的右側下方顯露殘余膽囊及肝十二指腸韌帶，在肝固有動脈右側仔細暴露膽總管及肝總管前壁。充分游離膽囊三角，夾閉后剪斷膽囊動脈，充分游離膽囊管至匯入膽總管處。膽囊管直徑>3mm時，采用經膽囊管切開，膽道鏡取石術。靠近殘余膽囊頸部結扎膽囊管，縱行切開膽囊管，擴張膽囊管后，經膽囊管切口用膽道鏡取出膽總管結石，距離膽總管約5mm處用 Hem-o-lok夾閉或可吸收線縫合關閉膽囊管殘端。順行切除殘余膽囊。

膽囊管直徑<3mm或合并急性膽管炎、重度黃疸、膽總管下端水腫時，采用經膽總管切開、膽道鏡取石術。充分顯露膽總管前壁，距離膽總管約5mm處用Hem-o-lok夾閉膽囊管，暫不剪斷膽囊管，助手向頭側牽引殘余膽囊。用電刀切開膽總管前壁1～1.5cm，經膽總管切開處用膽道鏡取出膽總管結石。如果術前患者有明顯黃疸，術中見膽管有明顯炎癥、膽管下端明顯水腫、結石未完全取凈或反復刺激膽管開口，經膽總管切開處放置T管;反之，則考慮一期縫合膽總管。

2 結果

14例完成腹腔鏡下殘余膽囊切除和膽總管探查取石術。1例腹腔鏡膽囊切除術后3個月因為殘余膽囊三角水腫充血、局部炎癥重，無法顯露膽總管，中轉開腹手術，開腹后見右肝動脈自肝總管前方走行，緊鄰膽囊頸部，分離右肝動脈后行殘余膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術，術后恢復順利。13例采用標準四孔法完成手術;1例因為右上腹廣泛粘連，在上腹部中線左側建立輔助操作孔，分離粘連后建立相應的 trocar 完成經膽囊管探查取石術。

7例經殘余膽囊管膽道探查取石（膽囊管直徑3～6mm），手術時間85～170min，（113±32）min;術中出血量10～50ml，（15.7±15.1）ml;術后住院3～6d，（3.7±1.1）d。7例經膽總管切開探查取石（膽囊管直徑2～3mm），手術時間89～280min，（176±61）min;術中出血20～100ml，（45.7±27.6）ml;術后住院5～7d，（6.0±0.8）d;1例一期縫合膽總管，其余6例放置T管，術后6周經T管膽道造影檢查證實無結石殘留后拔除T管。1例術后6 周行T管造影時，膽道不顯影，考慮T管脫出，但患者未出現腹痛等癥狀。15例均全部取凈膽總管結石，結石取凈率100%。術后2～6d拔除腹腔引流管。未發生膽漏、膽道損傷和腹腔感染等手術期并發癥。15例術后隨訪6～70個月（中位數20個月），未發生術前癥狀復發，超聲檢查未見膽總管結石復發或膽總管狹窄等情況。

3 討論

殘余膽囊結石合并膽總管結石的治療方法有很多種，但隨著腹腔鏡技術的普及，傳統的開腹殘余膽囊切除和膽總管探查取石由于創口大，已經逐漸被淘汰。但如果僅采用EST進行膽總管結石取石，會殘留殘余膽囊，極易導致膽總管結石復發。現如今，隨著腹腔鏡設備及手術技術的不斷提升，采用腹腔鏡殘余膽囊切除是安全可行的。

綜上所述，采用腹腔鏡手術治療殘余膽囊結石合并膽總管結石方法安全可行，值得推廣應用。

參考文獻

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