心力衰竭護理干預系統評價與Meta分析文獻質量評價

[摘要]目的 應用系統評價與Meta分析方法學質量的評價工具AMSTAR聲明評價心力衰竭病人護理干預領域的系統評價與Meta分析文獻的方法學質量。

方法用AMSTAR聲明清單對納入的文獻進行方法學質量評價。

結果共50篇文獻（49篇英文、1篇中文）被納入本研究，其AMSTAR得分為1～11分，平均（6.580±2.778）分。作者人數gt;3、包含Meta分析的系統評價、有統計學家作為共同作者、發表于Cochrane圖書館、有前期設計方案和非護理類雜志的系統評價與Meta分析的AMSTAR評分較高（t=-9.35～5.53，Plt;0.05）。報告率超過70%的條目包括：是否實施廣泛全面的文獻檢索（70%）、是否提供了納入和排除的研究文獻清單（80%）、是否描述納入研究的特征（74%）、納入研究的科學性是否恰當地運用在結論（80%）、合成納入研究結果的方法是否恰當（90%）、是否說明相關利益沖突（80%）;報告率低于50%的條目包括：是否提供前期設計方案（24%）、發表情況是否已考慮在納入標準中（32%）和是否評估發表偏倚的可能（20%）。

結論心力衰竭病人護理干預領域已發表的系統評價與Meta分析文獻方法學質量不佳，證據的可信度有限，建議研究者遵照AMSTAR聲明實施研究與撰寫此類文章。

[關鍵詞]護理研究;心力衰竭;護理評價研究;Meta分析;AMSTAR聲明

[中圖分類號]R-33

[文獻標志碼]A

[文章編號]2096-5532（2020）01-0056-06

系統評價與Meta分析已成為生物醫學領域證據的最佳來源，通常被視為最高級別的證據，也被公認為是評價干預措施效果、制訂臨床實踐指南和進行醫療衛生決策的基石[1]。但是系統評價與Meta分析在實施過程中可能由于設計缺陷、納入研究本身質量不高，而使證據質量降低，影響研究結果的價值，從而誤導決策[2]。

系統評價與Meta分析的方法學質量指的是在研究過程中按照嚴格標準、有效避免混雜與偏倚的程度[3]。方法學質量越高的研究，其可重復性就越高，結果也就越真實可靠[4]。已有研究顯示，一些已發表的系統評價與Meta分析文獻方法學質量存在某些方面的缺陷，從而影響了其結果的有效性[5-6]。2007年，用于評價系統評價與Meta分析文獻的方法學質量評價工具AMSTAR聲明發表，該聲明量表具有良好效度和信度[7]。目前，尚未見有關心力衰竭病人護理干預領域系統評價與Meta分析文獻方法學質量評估的研究。本研究應用AMSTAR聲明對已發表的心力衰竭病人護理干預領域的系統評價與Meta分析文獻進行方法學質量評價，分析相關影響因素，以規范研究過程和方法，促進循證醫學在心力衰竭護理領域的良性發展。現將結果報告如下。

1資料和方法

1.1文獻納入和排除標準

1.1.1納入標準入選的心力衰竭護理干預系統評價與Meta分析文獻必須符合以下標準：①評估護理干預對心力衰竭病人預后的影響;②在中英文期刊上以任何形式發表的全文;③干預的類型、研究人群和臨床環境沒有限制。

1.1.2排除標準重復檢出或未公開發表的文獻，非中英文文獻，評述性及方法學介紹的文獻，單純質量評價的文獻，病因學、診斷學、方法學研究的系統評價與Meta分析文獻，系統評價與Meta分析的摘要、計劃書。

1.2文獻檢索

計算機檢索Embase、Pubmed、Cochrane、中國知網（CNKI）及重慶維普中文科技期刊（VIP）數據庫。檢索時限均為建庫至2019年10月1日。英文檢索詞包括：nursingintervention、care、nursing、heartfailure、cardiacfailure、heartdecompensation、systematicreviews、Meta-analysis、Meta-analyses、systematicliteraturereview;中文檢索詞包括：護理干預、心力衰竭、系統評價、Meta分析。

1.3研究方法

1.3.1文獻篩選由2名研究人員根據納入和排除標準獨立閱讀標題和摘要，初步排除不符合納入標準的文獻。對篩選出的可能符合標準的文獻進行全文閱讀后，將不符合標準的排除掉。核對篩選結果，對有分歧、難以確定的文獻，通過討論或咨詢第3名研究人員達成一致。

1.3.2數據提取和質量評價提取內容包括第一作者姓名、第一作者所在國家、作者教育水平、是否有統計學家作為共同作者、文獻發表年份、文獻來源等。AMSTAR聲明有11個條目，按照每個條目要求的內容對納入文獻的方法學質量進行評價，每個條目有“滿足”（1分）、“不滿足”（0分）、“不適用”（1分）、“不清楚”（0分）4個選項，總分11分，總分≥9分文獻的方法學質量較高。單個條目完整報告率gt;70%說明該條目報告較為完整，報告率lt;50%說明該條目報告率較低，需要改善。由2名研究人員獨立進行質量評價，并交叉核對結果，如果意見不統一通過討論或交由第3名研究人員決定。用kappa值評價不同研究者間的一致性。

1.3.3統計分析方法采用SPSS18.0軟件進行統計學分析。計算AMSTAR聲明評分和每個條目的報告情況。分類變量計算報告率及其95%的可信區間（CI）;對于連續變量計算均數與標準差，用t檢驗比較兩組間的差異，單因素方差分析比較多組均數間的差異，檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1文獻篩選

數據庫初步檢索到981篇相關文獻。閱讀文獻標題和摘要后，888篇不滿足納入標準。閱讀全文后，納入英文文獻49篇[13-61]、中文文獻1篇[62]。文獻篩選過程見圖1。

2.2研究者間一致性

AMSTAR聲明評分的研究者間一致性kappa值為0.818（Plt;0.05），一致性比較好。

2.3納入文獻的基本特征與方法學質量影響因素

嚴格按照納入和排除標準，有50篇文獻被納入本次研究，其中35篇系統評價，2篇Meta分析，13篇系統評價和Meta分析;11篇有統計學家作為共同作者，7篇提到依照PRISMA聲明指導寫作。作者人數gt;3人、包含Meta分析的系統評價、有統計學家作為共同作者、發表于Cochrane圖書館、有前期設計方案和非護理類雜志的AMSTAR評分較高（t=-9.35～5.53，Plt;0.05）。見表1。

2.4納入系統評價與Meta分析方法學論文質量

AMSTAR聲明總評分的范圍為1～11分，平均（6.580±2.778）分。50篇文獻中，有21篇的總評分≥9分（高質量），占42%。完整報告率≥70%的條目有“合成納入研究結果的方法是否恰當”、“是否提供了納入和排除的研究文獻清單”、“是否說明相關利益沖突”、“是否描述納入研究的特征”和“是否實施廣泛全面的文獻檢索”，沒有條目的報告率達到100%。見表2。

3討論

只有高質量的系統評價與Meta分析才可以為醫生、病人及其他決策者提供可靠的證據[5]。反之，低質量的系統評價則有可能誤導決策導致決策失誤。因此，對系統評價與Meta分析文獻進行客觀的質量評價，是科學使用以及慎重對待其研究結果的重要步驟。已有研究調查過不同領域已發表系統評價與Meta分析文獻的方法學質量，結果顯示已發表的系統評價與Meta分析文獻在實施和報告方面存在一些問題[8-10]。本研究采用AMSTAR聲明對已發表的有關心力衰竭護理干預領域的系統綜述與Meta分析文獻質量進行評價。

本文研究結果顯示，38篇（76%）文獻沒有預先制定前期研究方案。國際循證組織Cocharane協作網要求，研究者在開始系統綜述前應注冊系統評價與Meta分析的題目，進一步提交研究方案，在發表研究結果時將現已有的注冊信息包括注冊號一并報告。通過制定前期研究方案，使得系統評價與Meta分析研究雖然是回顧性的觀察性研究，但其研究過程可以盡可能科學和嚴謹，從而保持前瞻性，也使研究結果的質量得到了提升[11]。建議以后的研究者在進行系統評價與Meta分析研究時，要有詳細的研究方案包括研究目的和文獻納入及排除標準。本文68%（34篇）文獻作者未考慮在納入標準中交代手工檢索及灰色文獻的檢索情況。一個高質量的系統評價與Meta分析研究應多途徑、多渠道、最大限度地收集各種類型的文獻，包括灰色文獻和不同語種的文獻，以減少發表偏倚和查詢偏倚對結果影響。由于陰性結果者較陽性結果的研究較難發表，在對文獻進行系統評價與Meta分析的過程中，受期刊編輯、作者科研水平、研究資金等各方面因素的影響，陰性結果的研究在納入文獻時被忽略掉從而導致發表性偏倚產生。研究者可以采用漏斗圖分析、剪切-添補法和靈敏度分析來評估發表偏倚對結果的影響。本文納入的文獻中有80%（40篇）沒有評估發表偏倚。本文38%（19篇）文獻沒有說明保證選擇研究對象和提取數據的可重復性的措施。為了標準化文獻選擇過程和提高數據提取的準確性，通常都會對研究人員進行培訓，然后由雙人獨立進行，相互復核，準確無誤和意見統一后才能進行下一步研究;如果出現分歧，需要討論或由第3人裁定。本文36%（18篇）文獻未評價和報道納入研究的科學性。系統評價與Meta分析研究的質量與原始研究的質量密切相關，只有從高質量的獨立研究中才可能綜合獲得高質量的證據[11]。目前，多數研究采用Cochrane評價員手冊系列標準和（或）Jadad量表評價納入研究的質量;納入研究的質量在結果部分以文字敘述或表格的形式報道[12]。

本文結果顯示，方法學質量影響因素如下：①作者數量為2人以上的系統評價與Meta分析文獻方法學質量要高于作者數1～2人文獻，這符合參加系統評價人數的最低要求;②包含Meta分析的系統評價方法學質量要高于只含定性合成的，其原因可能是后者依賴于研究者的主觀分析，在復習文獻時缺乏統一的原則和步驟，而Meta分析從本質上講是定量化綜述，通常具有更一致的組織形式，結果更客觀;③非護理類期刊發表的系統評價與Meta分析文獻方法學質量要高于護理類，提示護理類期刊編輯應要求作者盡可能科學設計和嚴格實施系統評價與Meta分析以提高其方法學質量;④Cochrane圖書館發表的系統評價與Meta分析文獻通常都有嚴格統一的格式并且還要求有前期設計方案，因此其提供的證據準確性更高，可為使用者提供決策依據;⑤統計學家作為共同作者有效地避免了分析方法的誤用，這直接關系到研究結果的可靠性和真實性。為及時發現統計分析方法存在的問題，建議共同作者中應盡量包含一名統計學家。

本研究也存在某些局限性：①本研究在檢索文獻時盡管進行了手工檢索和灰色文獻的查找，但是也不能徹底避免偏倚;②本研究入選的系統評價屬于二次研究，由于條件限制對于納入文章中存在模棱兩可的幾個指標，沒能與原作者取得聯系以進一步確認;③雖然本研究在遇到分歧時通過討論或向第3名研究人員咨詢解決，然而在文獻篩選和數據提取過程中仍無法排除全部的主觀因素。

綜上所述，目前心力衰竭病人護理干預領域的系統評價與Meta分析文獻的方法學質量偏低，在文獻報告的每個環節均有程度不一的偏倚，致使證據可信度較低。提醒人們在應用證據進行臨床實踐及決策時尚需謹慎，研究者在撰寫系統評價與Meta分析論文時應當遵照AMSTAR聲明設計，以減少偏倚，確保結果的真實性。

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（本文編輯 黃建鄉）