新型冠狀病毒肺炎流行期間血液透析患者的應急管理

陳林 成翼娟 蔣艷 張穎君 段棣飛 張慧 李超

(四川大學華西醫院/華西護理學院1.腎臟內科；2.管理研究所；3.護理部；4.感染管理部，四川 成都 610041)

2019年12月以來，湖北武漢陸續出現多例新型冠狀病毒肺炎，并迅速蔓延到全國各省，截止2020年2月14日24∶00，全國確診患者56 873例，四川省確診病例470例[1]，且患病人數還在持續攀升中，多省啟動重大突發公共衛生事件一級響應。血液透析患者作為一個特殊的群體，自身抵抗力低下，感染是導致血液透析患者死亡的第二位原因[2]，其中肺部感染是主要感染部位[3-4]。門診透析患者需要每周往返醫院2～3次，從基礎疾病狀態、自身免疫能力，到交通環節及治療場所，都讓血透患者成為新型冠狀病毒肺炎的高危易感人群。我院兩院區血透中心每日透析患者數逾300例，其中門診透析患者占80%以上，住院患者來自醫院各臨床科室，新型冠狀病毒防控難度大。為有效降低新型冠狀病毒肺炎在血透中心的傳播風險，保障血液透析患者、陪護人員及工作人員的安全，保證透析治療的順利進行，本院血透中心根據國家衛生健康委辦公廳關于《加強基層醫療衛生機構新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》《醫療機構內新型冠狀病毒感染、預防與控制技術指南》《中華醫學會腎臟病學分會關于血液凈化中心(室)新型冠狀病毒感染的防控建議》及我院《新型冠狀病毒感染的肺炎醫院感染防控方案》等相關規定，結合我中心具體情況采取了三級防控篩查和一系列應急管理流程，現報告如下。

1 成立新型冠狀病毒防控管理小組，對現狀進行評估，同時制定應急預案

我科在發生疫情的第一時間即成立了新型冠狀病毒防控管理小組，小組成員包括科室主任、護士長和感控護士。防控管理小組首先對血透室的現狀進行評估：包括(1)患者評估：評估每日透析患者的病情和數量、陪護人員數量。(2)空間評估：梳理各出入口、電梯位置、患者流動走向等，評估可管控關鍵點。(3)人力評估：評估疫期血透護理所需崗位及人力。(4)物資評估：評估疫期所需物資種類、數量，統計現有儲存量，估計每日消耗量。根據評估結果確定相應的防控工作策略，制定應急預案，并做好應急人員的儲備。科室采用彈性排班，以應對患者治療量增大或員工生病等特殊狀況下的人力需求。疫情爆發后，護士長和感控護士及時向科室員工傳達醫院有關防控新型冠狀病毒感染的通知和文件，通過網絡等形式組織學習培訓，并對重點內容進行考核。要求人人熟識新冠肺炎診療方案，牢固樹立防護意識，規范執行防護措施。

2 患者疫期應急管理

2.1患者三級防控篩查和就診路線 將防控關口前移，嚴格實施血液透析患者三級防控篩查，制定就診路線，見圖1。

2.1.1一級防控 醫院安排專人在住院部入口對全體人員(含門診透析患者)進行預檢分診，將體溫異常的患者引導至發熱門診，同時血透室安排專人追蹤患者病情，如果為確診或疑似病例，患者將轉至隔離病區行連續性腎臟替代治療(Continuous renal replacement treatment,CRRT)；住院透析患者由所在病房進行預檢，若體溫異常，則暫緩轉運患者到血透室透析，經醫生評估后行下一步治療。同時盡量將門診與住院病人分流，降低交叉感染的風險。

圖1 三級防控篩查和就診路線

2.1.2二級防控 透析候診廳由接診人員向患者詢問其病情和流行病學史，并采用非接觸式體溫儀測量體溫。研究[5]顯示，患者透析前的平均體溫要比非透析患者低0.5 ℃左右，如果體溫比基礎體溫高1 ℃也可以認為有發熱。建議醫護人員根據患者的既往基礎體溫及流行病學史進行綜合判斷，如果患者體溫>37.3 ℃(需用水銀體溫計進行復測)或有相關癥狀，醫生行進一步篩查，必要時安排專人護送至發熱門診排查，明確診斷后再決定透析方案，血透中心工作人員做好病情追蹤和記錄。

2.1.3三級防控 責任護士在上機前再次詢問患者流行病學史和相關癥狀，在治療中密切關注患者體溫和病情變化，并將測量體溫登記于透析記錄單上。透析時告知患者全程戴口罩，盡量避免進食[6]，如果患者透析過程中發生發熱、咳嗽、呼吸困難、乏力等，排除透析并發癥因素后應立即終止透析，引導患者至發熱門診排查，明確診斷后再決定透析方案。

2.2門診患者管理 由于門診患者需要在醫院和住宅之間往返，為減少患者感染風險，提高防護依從性，我中心為患者進行了專業的防護指導，包括(1)通過告知書、新媒體等形式開展新型冠狀病毒的知識講解和防護技能指導。(2)患者及陪護人員每日(包括非透析日)進行體溫和病情監測等信息登記。(3)重視手衛生、咳嗽禮儀，盡量避免搭乘公共交通工具。(4)嚴格遵從門禁管理，限制陪護人員進入血透室，陪護人員相對固定，不隨意調換。(5)教育患者和陪護人員主動告知醫務人員是否有接觸史，有無發熱、咳嗽等癥狀。(6)患者盡量避免在不同血透機構流動，原則上不應離開本地，如因特殊情況離開，應向主管醫護人員報備并登記去向。(7)幫助患者和陪護人員消除緊張焦慮情緒。

2.3特殊患者管理

2.3.1已排除新型冠狀病毒肺炎，但有明顯呼吸道癥狀的患者 建議安排在當天最后一班次，或者將患者安排在單間透析治療，沒有條件的血透中心，也可將患者安置在透析大廳的角落通風處，減少與其他患者接觸。

2.3.2疑似或確診新型冠狀病毒肺炎感染患者 建議轉至(定點醫院)隔離區進行CRRT。新型冠狀病毒肺炎確診患者行CRRT治療時建議專機專用，如不能，CRRT機需消毒后再使用。

2.3.3需居家隔離或與居家隔離者有密切接觸史的血透患者[6]建議由醫護人員在隔離病房進行床旁 CRRT 治療，無 CRRT 治療條件的血透中心，可在其他患者透析結束再安排該患者單獨進行透析治療，醫護人員按二級防護進行防護，透析結束后進行嚴格的終末消毒。

3 加強環境管控，落實醫療廢物處理制度，預防交叉感染

為預防交叉感染，切斷傳播途徑，血透中心必須做好相應的防護措施。

3.1明確劃分三區(污染區、半污染區、清潔區) 設立三通道(患者通道、員工通道、污物通道)，確保各區、各通道之間界限清楚，標識明顯。

3.2設備及物體表面消毒[7](1)常規透析環境消毒：護士站、接診臺等物體表面無血跡污染時，可使用500 mg/L的含氯消毒劑擦拭消毒。血液透析機等醫療設備可使用75%酒精或1 000 mg/L的含氯消毒劑(評估腐蝕性)擦拭消毒；被患者體液、血液、排泄物、分泌物等污染的環境表面，應先采用可吸附的材料將其清除，再根據污染的病原體特點選用適宜的消毒劑(如1 000～2 000 mg/L含氯消毒劑)進行消毒。(2)確診病例、疑似病例環境消毒：使用的儀器設備(透析機及CRRT機等)、環境物體表面及地面應使用1 000～2 000 mg/L的含氯消毒劑進行終末消毒。(3)空氣消毒：在氣候溫度容許的情況下，加強開窗通風，建議每班次治療結束應至少通風30 min；正確運行和管理中央空調系統，如使用風機盤管加新風系統，應確保新風直接取自室外，保證排風系統正常運行，可酌情加強自然通風，保持室內空氣合理的壓力梯度[8]。(4)血透醫療廢物及廢液管理：醫療廢物分類收集，使用雙層醫療廢物袋盛裝，鵝頸結式封口，分層封扎，嚴禁擠壓；新型冠狀病毒肺炎患者醫療廢物應在收集容器的標簽上進行標注，可簡寫為“新冠”[9]；血液透析結束后，將血液循環管路內的殘余液體通過透析器排空至污水處理系統；可疑病例行CRRT時，廢液應傾倒于連接污水處理系統的廢液池，旁邊貼上“新冠可疑患者專用廢液池”字樣。

4 小結

在新型冠狀病毒肆虐下，血透中心面臨嚴峻的考驗，如何避免患者發生感染，對管理者提出了很高的要求，在這場戰役中，我們配合醫院及時進行人力調配，深入開展工作人員和患者的防護培訓和管理，避免交叉感染，從疫情發生到現在，共治療患者4 076人次，未出現血透患者感染新型冠狀病毒，希望能為基層血透中心抗擊疫情提供參考。