鼻膽管引流及引流時間對膽總管結(jié)石ERCP術(shù)后并發(fā)癥的影響

劉海潮，劉少朋，蘇寶威

(鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院 肝膽外科，河南 洛陽 471009)

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)目前被認(rèn)為是膽總管結(jié)石有效的治療方法，被廣泛應(yīng)用于臨床。但ERCP仍是一項侵入性的微創(chuàng)診療方法，存在一定的術(shù)后并發(fā)癥，而如何降低并發(fā)癥、減少患者痛苦，是臨床關(guān)注的問題。鼻膽管引流術(shù)(endoscopic naso-biliary drainage，ENBD)是在ERCP基礎(chǔ)上建立的一種膽汁體外引流方法。有研究表明，ENBD能降低ERCP術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶的發(fā)生率，但如何預(yù)防和減少ERCP術(shù)后并發(fā)癥成為臨床醫(yī)生努力實現(xiàn)的目標(biāo)[1]。本文旨在研究ENBD引流時間長短對ERCP術(shù)后并發(fā)癥的影響及其臨床意義，為今后ERCP術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和治療提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2013年9月至2016年9月鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院成功行ERCP的膽總管結(jié)石患者。排除合并重癥胰腺炎，十二指腸乳頭、壺腹部及膽總管的腫瘤，膽總管狹窄，術(shù)中穿孔，依從性差，不能配合完成隨訪。最終共納入患者376例，術(shù)后未留置鼻膽管201例(非ENBD組)，常規(guī)留置鼻膽管175例，其中鼻膽管引流1～3 d者81例(ENBD 1組)，引流時間在4～7 d者94例(ENBD 2組)，3組患者年齡、性別、地域、是否合并膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石最大直徑、結(jié)石數(shù)量、十二指腸憩室等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。患者或家屬知情同意并簽字，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 操作方法患者術(shù)前均禁食、水12 h，術(shù)前10 min予以杜冷丁75 mg、地西泮10 mg及山莨菪堿10 mg肌內(nèi)注射；術(shù)后予以吲哚美辛納肛、禁食水、抑酸、補(bǔ)液及抗菌藥物應(yīng)用；ERCP均由操作熟練的內(nèi)鏡醫(yī)生及護(hù)士配合完成，ERCP操作過程：采用十二指腸鏡常規(guī)插管，造影探查結(jié)石大小、數(shù)目、位置，內(nèi)鏡下切開十二指腸乳頭括約肌，根據(jù)結(jié)石情況選擇合適的球囊擴(kuò)張乳頭，應(yīng)用取石網(wǎng)籃、取石球囊清除結(jié)石，造影確認(rèn)結(jié)石無殘余，結(jié)束手術(shù)。ENBD 1組及ENBD 2組在ERCP術(shù)后留置鼻膽管，均置入左肝管。

1.3 觀察指標(biāo)(1)術(shù)前及術(shù)后1、4、7 d觀察白細(xì)胞計數(shù)(white blood cell，WBC)、C反應(yīng)蛋白(C-reaction protein，CRP)、總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)。(2)近期并發(fā)癥：記錄高淀粉酶血癥、胰腺炎、膽管炎、消化道出血的例數(shù)。(3)并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后急性胰腺炎指ERCP術(shù)后新發(fā)腹痛且持續(xù)時間大于24 h，且血淀粉酶超過正常水平的3倍以上；ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥指血清淀粉酶水平升高至正常值上限的3倍以上但無腹痛；術(shù)后膽管炎指術(shù)前無發(fā)熱，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞升高，同時伴腹痛等癥狀，并排除其他部位感染；消化道出血：ERCP術(shù)后出現(xiàn)嘔血、黑便、血壓下降。(4)遠(yuǎn)期并發(fā)癥的隨訪：術(shù)后隨訪觀察1 a，大于1個月為遠(yuǎn)期并發(fā)癥；所有患者術(shù)后1個月、6個月、1 a門診定期隨診復(fù)查肝功能、血常規(guī)及腹部彩超，并通過電話隨訪腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀。記錄發(fā)生反復(fù)發(fā)作的膽系感染、結(jié)石復(fù)發(fā)、肝膿腫的例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 近期并發(fā)癥發(fā)生率非ENBD組高淀粉酶血癥、胰腺炎、膽管炎的發(fā)生率高于ENBD 1組和ENBD 2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；3組間消化道出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。ENBD 1組和ENBD 2組兩組間淀粉酶血癥、胰腺炎、膽管炎、消化道出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 3組近期并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

注：與非ENBD組比較，aP<0.05。

2.2 血清學(xué)指標(biāo)比較術(shù)前3組患者WBC、CRP、TBIL、ALT比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。ERCP術(shù)后1、4、7 d，非ENBD組WBC、CRP、TBIL、ALT水平高于ENBD 1組及ENBD 2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；術(shù)后1、4 d，ENBD 1組WBC、CRP、TBIL、ALT水平與ENBD 2組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后7 d，ENBD 1組WBC、CRP、TBIL、ALT水平高于ENBD 2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 3組血清學(xué)指標(biāo)水平比較

注：與非ENBD組同時期比較，aP<0.05；與ENBD 1組同時期比較，bP<0.05；WBC—白細(xì)胞計數(shù)；CRP—C反應(yīng)蛋白；TBIL—總膽紅素；ALT—谷丙轉(zhuǎn)氨酶。

2.3 遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率非ENBD組患者的反復(fù)膽系感染、膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的發(fā)生率高于ENBD 1組及ENBD 2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；ENBD 1組患者的反復(fù)膽系感染、膽總管再發(fā)結(jié)石的發(fā)生率高于ENBD 2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 3組患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

注：與非ENBD組比較，aP<0.05；與ENBD 1組比較，bP<0.05。

3 討論

膽總管結(jié)石病情進(jìn)展較快，部分患者可出現(xiàn)譫語、休克等癥狀，如果不能及時治療會威脅患者的生命安全。ERCP創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、無手術(shù)瘢痕，目前被認(rèn)為是治療膽總管結(jié)石的主要方法[2]，但ERCP作為一種侵入性的微創(chuàng)操作，仍有一定的并發(fā)癥，并發(fā)癥是影響ERCP近遠(yuǎn)期療效的主要原因。根據(jù)并發(fā)癥出現(xiàn)的時間，分為近期并發(fā)癥(<1個月)和遠(yuǎn)期并發(fā)癥(≥1個月)，其近期并發(fā)癥常見的有高淀粉酶血癥、胰腺炎、膽道感染、出血等，而遠(yuǎn)期并發(fā)癥如結(jié)石復(fù)發(fā)、反復(fù)發(fā)作的膽管炎、肝膿腫、膽管癌等也引起了臨床醫(yī)生的重視。文獻(xiàn)報道，ERCP術(shù)后留置鼻膽管引流可有效降低ERCP術(shù)后近期并發(fā)癥及結(jié)石復(fù)發(fā)[3]，但具體引流時間報道尚少。

ERCP術(shù)后近期并發(fā)癥中高淀粉酶血癥、胰腺炎是最常見的并發(fā)癥。有報道顯示ERCP術(shù)后近期并發(fā)癥依次是：胰腺炎、出血及膽管炎，遠(yuǎn)期結(jié)石復(fù)發(fā)率為7.9%[4]。也有報道結(jié)石復(fù)發(fā)率為25.33%[5]。研究表明，ENBD 能有效降低ERCP 術(shù)后血清淀粉酶和胰腺炎的發(fā)生率[6]。劉馳等[7]報道鼻膽管引流能刺激膽道平滑肌收縮，減輕膽汁淤積，降低結(jié)石復(fù)發(fā)率。饒賽賽等[8]研究發(fā)現(xiàn)ERCP術(shù)后放置鼻膽管，可有效減少術(shù)后高淀粉酶血癥、胰腺炎、急性膽管炎的發(fā)生，ENBD對ERCP術(shù)后有無遲發(fā)性出血有重要幫助，有助于觀察出血量，并可通過鼻膽管注射止血藥物輔助止血治療。本研究通過回顧性分析376例膽總管結(jié)石行ERCP術(shù)的患者資料發(fā)現(xiàn)，近期并發(fā)癥中高淀粉酶血癥、胰腺炎、膽管炎在非ENBD組的發(fā)生率遠(yuǎn)高于ENBD組，鼻膽管引流1～3 d的患者與引流4～7 d的患者相比，發(fā)生率無明顯差異，消化道出血的發(fā)生率在3組患者之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示ENBD可以降低近期并發(fā)癥的發(fā)生率，而引流時間對近期并發(fā)癥的影響較小。

本研究結(jié)果顯示，ERCP術(shù)后1、4、7 d，非ENBD組WBC、CRP、TBIL、ALT水平高于ENBD 1組及ENBD 2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；術(shù)后1、4 d，ENBD 1組WBC、CRP、TBIL、ALT水平與ENBD 2組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后7 d，ENBD 1組WBC、CRP、TBIL、ALT水平高于ENBD 2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。上述結(jié)果說明通過鼻膽管引流可以有效促進(jìn)術(shù)后WBC、CRP水平的下降及肝功能的恢復(fù)，而引流4～7 d的患者各項指標(biāo)恢復(fù)速度更快。通過對遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，非ENBD組患者的反復(fù)膽系感染、膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的發(fā)生率高于ENBD 1組及ENBD 2組，且ENBD 1組高于ENBD 2組，證實ENBD能夠有效降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，并且引流時間在4～7 d的患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率更低。因為ENBD不僅可以促進(jìn)細(xì)小結(jié)石和膽泥的排出，還可維持膽汁的通暢引流，減少細(xì)菌在膽道的繁殖及入血，減輕術(shù)后膽管內(nèi)的壓力，減少膽汁、造影劑返流入胰管，從而降低膽管炎、胰腺炎的發(fā)生率。黃國進(jìn)等[9]的研究也表明鼻膽管在oddis括約肌處可起支撐作用，維持胰液的通暢引流，進(jìn)而減少胰腺炎及高淀粉酶血癥的發(fā)生。也有報道ENBD可有效地消除膽源性胰腺炎發(fā)生的始動因素，防止胰腺炎重癥化[10]。ERCP治療時oddis括約肌被切開，膽總管的壓力梯度消失，腸腔內(nèi)容物便逆流入膽管，從而造成了細(xì)菌的逆行感染和定植，ENBD通過減少細(xì)菌入侵膽道能夠有效降低反復(fù)膽系感染、膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，ENBD可有效地減少ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥、胰腺炎、膽管炎、復(fù)發(fā)膽系感染、膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)、肝膿腫等近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后WBC、CRP的下降及肝功能的恢復(fù)，并且ENBD操作簡便，易于觀察消化道出血和注射止血藥物。因此，ERCP術(shù)后留置鼻膽管有助于患者術(shù)后的恢復(fù)，建議術(shù)后留置4～7 d，具體情況仍需根據(jù)患者的具體情況制定個性化的治療方案。