胸痛中心成立后基層醫院急性心肌梗死的救治現狀分析

王曉艷，韓素慧

(偃師市人民醫院 心臟重癥監護病房，河南 洛陽 471900)

急性心肌梗死是目前威脅人民生命健康的重大疾病之一，其發病急驟、致死率高，早期診斷及治療是改善預后的關鍵。國內外指南均推薦以溶栓、直接經皮冠脈介入治療為主的再灌注治療，特別是對急性ST段抬高型心肌梗死患者，早期盡快開通梗死相關血管至關重要。既往由于基層醫院醫療技術條件有限，急性心?；颊咄貌坏郊皶r有效的救治，耽誤了最佳治療時間，死亡率較高。但我國從2013年啟動了胸痛中心模式，優化了急性心肌梗死的救治流程，降低了死亡率，改善了患者的預后。本文旨在分析胸痛中心成立后本地區基層醫院急性心肌梗死的救治現狀。

1 對象與方法

1.1 一般資料選取在偃師市人民醫院就診的426例急性心肌梗死患者，依胸痛中心成立前后時間分組，胸痛中心成立前(2016年1—12月)175例，胸痛中心成立后(2017年10月至2018年10月)251例。急性心肌梗死診斷標準：依據2018年心肌梗死通用定義(第4版)，心肌損傷標志物肌鈣蛋白(cTn)升高和(或)下降，且至少有一個值高于99%參考值上限，并至少伴有以下情況之一：(1)心肌梗死癥狀；(2)新發缺血性ECG改變；(3)發生病理性Q波；(4)以與缺血性病因相一致的模式，存活心肌新丟失的影像學證據或新的節段性室壁運動異常；(5)通過血管造影和尸解檢出冠狀動脈血栓。排除標準：(1)臨床分型屬于非自發性心肌梗死；(2)伴有心臟瓣膜病、心肌病、先天性心臟病等；(3)合并血液系統疾病、惡性腫瘤等；(4)伴有急性感染性疾病。

1.2 方法收集患者一般資料，包括年齡、性別、糖尿病史、高血壓病史、腦血管病史、既往經皮冠脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)病史、吸煙史、肝腎功能異常病史、血脂異常病史。觀察資料：(1)胸痛中心成立前后患者基本臨床資料，包括ST段抬高急性心肌梗死(ST-segment elevation acute myocardial infarction，STEMI)例數、非ST段抬高急性心肌梗死(non-ST-segment elevation acute myocardial infarction，NSTEMI)例數、發病至就診時間(0～6、7～12、>12 h)、急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)部位(前壁、前間壁、前側壁、廣泛前壁、下壁、右心室)、入院KILLIP分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級)、入院是否合并心律失常；(2)再灌注治療情況[溶栓、直接PCI、擇期PCI、溶栓聯合擇期PCI、保守治療、門球(door-to-balloon，D-to-B)時間、入門至溶栓時間(door-to-needle，D-to-N)時間]；(3)院內不良事件發生情況(心力衰竭、心房顫動、惡性心律失常、機械并發癥、死亡)；(4)轉院情況分析(是否轉院，原因為溶栓失敗、冠脈病變復雜、合并其他系統疾病、異地醫保、家屬要求)。

2 結果

2.1 一般資料胸痛中心成立前后兩組患者在年齡、性別、糖尿病史、高血壓病史、腦血管病史、既往PCI病史、吸煙史、肝腎功能異常病史、血脂異常病史方面比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 胸痛中心成立前后急性心?；颊咭话阗Y料比較

2.2 基本臨床資料胸痛中心成立后STEMI患者比例高于成立前(85.7%比70.3%)，NSTEMI患者比例低于成立前(14.3%比29.7%)，差異有統計學意義(均P<0.01)。成立后發病6 h內就診患者比例高于成立前(31.1%比20.0%)，大于12 h就診患者比例低于成立前(32.2%比44.0%)，差異有統計學意義(P=0.011、0.014)。在入院心功能分級方面，成立后入院心功能Ⅰ級患者比例高于成立前(65.7%比51.4%)，入院心功能Ⅲ級患者比例低于成立前(13.5%比24.6%)，差異有統計學意義(P=0.003、0.004)。成立前后兩組患者在發病7～12 h內就診比例、AMI部位、入院Killip分級Ⅱ級及Ⅳ級、入院合并心律失?；颊弑壤矫姹容^，差異無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 胸痛中心成立前后基本臨床資料比較[n(%)]

注：STEMI—急性ST段抬高心肌梗死；NSTEMI—急性非ST段抬高心肌梗死；AMI—急性心肌梗死；STEMI—患者按AMI部位進行分類。

2.3 再灌注治療胸痛中心成立后，溶栓比例(8.0%比37.1%)、溶栓+擇期PCI比例(7.2%比17.1%)、保守治療比例(17.9%比29.1%)明顯下降，直接PCI比例明顯升高(51.8%比6.9%)，D-to-B時間[(73.12±8.57)min比(92.35±6.12)min]及D-to-N時間[(35.64±7.42)min比(52.13±9.46)min]明顯降低，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 胸痛中心成立前后再灌注治療比較

注：PCI—經皮冠狀動脈介入治療；D-to-B—入門至球囊擴張；D-to-N—入門至溶栓；a溶栓治療主要在STEMI患者中。

2.4 不良事件發生胸痛中心成立后，院內出現心力衰竭比例(37.8%比51.4%)、死亡比例(7.2%比15.4%)明顯下降，差異有統計學意義(P=0.005、0.006)。胸痛中心成立前后心房顫動、惡性心律失常、機械并發癥比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。見表4。

表4 胸痛中心成立前后院內不良事件發生情況比較[n(%)]

注：a機械并發癥包括室間隔穿孔、乳頭肌斷裂、心室游離壁破裂、室壁瘤等。

2.5 轉院情況胸痛中心成立后，轉院比例(16.7%比32.6%)較成立前明顯降低，差異有統計學意義(P<0.01)。分析轉院原因，發現胸痛中心成立后因溶栓失敗轉院的比例(9.5%比26.3%)低于成立前組，差異有統計學意義(P=0.036)；胸痛中心成立前后兩組因冠脈病變復雜、合并其他系統疾病、異地醫保、家屬要求轉院的比例比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。此外，無論胸痛中心成立前后，冠脈病變復雜仍為轉院的主要原因。見表5。

表5 胸痛中心成立前后轉院情況分析[n(%)]

注：a各原因轉院例數占各組總轉院例數的百分比。

3 討論

急性心肌梗死是臨床的危急重癥，主要發病機制為冠狀動脈粥樣硬化斑塊突發破裂或糜爛、潰瘍，并發急性血栓形成，血管收縮導致血管阻塞引起心肌急性缺血和壞死[1]。挽救瀕死心肌，縮小梗死面積，保護心臟功能，及時處理各種并發癥為急性心肌梗死的治療原則[2]。以溶栓及直接經皮冠脈介入治療為主的早期再灌注為治療的關鍵。胸痛中心通過優化資源整合，規范診治流程，縮短了急性胸痛患者特別是急性心肌梗死患者的救治時間，提高了救治效率。研究表明，采用規范化流程行急救措施，可縮短發病至入院、入院至再灌注時間，提高急性心肌梗死患者的搶救成功率，總病死率可由10.1%降低至7.4%[3]?；鶎俞t院由于醫療技術條件受限，就診人群健康意識淡薄，急性心肌梗死的死亡率更高。

本研究發現胸痛中心成立后STEMI患者比例較前明顯增多，考慮原因為醫院開展了急診介入治療，診療技術提升。另一方面，偃師市人民醫院積極宣傳胸痛中心建設，人們對胸痛的認知水平有所提高。此外，本研究發現NSTEMI患者比例較前下降，但既往研究表明NSTEMI發病率顯著升高，有超過70%的患者為NSTE-ACS[4-5]。分析其原因可能為本研究剔除了伴有惡性腫瘤、急性感染性疾病的NSTEMI患者，這類患者在胸痛中心成立后的NSTEMI患者中占比較大。

本研究發現胸痛中心成立后，直接PCI比例明顯升高，溶栓、溶栓+擇期PCI、保守治療比例明顯降低，擇期PCI比例無統計學差異。隨著介入診療技術的發展，直接PCI已成為急性心肌梗死早期再灌注的主要治療方式。研究表明，急性心肌梗死時行直接PCI搶救成功率可達88%～95%，與溶栓相比，直接PCI使梗死相關血管的再通率高，血流恢復快，血管再堵率低，缺血事件及出血并發癥少，可有效降低病死率[6]。China-PEACE研究結果提示，在2001—2011年，我國STEMI早期再灌注治療比例為53.9%～55.2%，接受直接PCI比例由10.2%升至27.6%，溶栓比例由45%降低至27.4%[7]。10 a前二級醫院STEMI早期再灌注率僅為42.3%，而直接PCI僅占2.5%[8]。本研究結果提示，胸痛中心成立后直接PCI比例均高于既往研究，考慮與近年來偃師市人民醫院介入診療技術飛速發展有關。

此外，本研究結果提示，胸痛中心成立后D-to-B及D-to-N時間明顯縮短，符合國內指南要求(<90 min)，但D-to-N平均時間尚未達到指南要求(<30 min)，考慮其原因與家屬選擇再灌注治療策略而耽誤時間有關。研究表明，冠脈阻塞18 min，心內膜下心肌細胞出現壞死，閉塞3 h壞死區可達全層的2/3，閉塞4～6 h可引起透壁或幾乎透壁性壞死[9]。可見，“時間就是心肌，時間就是生命”。雖然成立胸痛中心后D-to-B及D-to-N時間縮短，但對急性心肌梗死患者而言，最重要的應縮短發生胸痛至球囊擴張時間以及胸痛至溶栓時間，這樣才能更大程度地挽救瀕死心肌。

本研究還發現，成立胸痛中心后，心力衰竭及死亡患者比例較前降低，考慮與大部分患者在12 h內就診有關。據統計，急性心肌梗死患者約20%在住院期間會出現急性心衰，而存活患者院外會發展成慢性心衰[10]。既往研究結果顯示，發病 4 h 內行急診 PCI 的急性前壁心肌梗死患者 5 年病死率和心力衰竭發生風險較發病 4 h后行急診 PCI 的急性前壁心肌梗死患者降低 31%[11]。早期快速開通梗死相關血管能減少心力衰竭的發生，降低死亡率。

基層醫院既往由于醫療技術的限制，尚未開展急診PCI，很多急性心?；颊弑晦D至有急診介入條件的醫院進行治療。本研究還分析了胸痛中心成立前后急性心?；颊叩霓D院率及轉院原因，發現胸痛中心成立后轉院率明顯下降，因溶栓失敗轉院比例下降，考慮為選擇直接PCI例數增多，溶栓例數減少所致。無論胸痛中心成立前后，冠脈病變復雜占比較大，仍為轉院的主要原因，提示基層醫院與上級醫院的診療技術仍存在較大差距。

本研究為回顧性研究，各項數據來源于病例，可能存在一定偏差。另外，由于STEMI及NSTEMI再灌注治療方式不完全一致，本研究尚未對兩者分開進行分析，可能低估了進行溶栓的比例。

綜上，建立胸痛中心后，基層醫院對急性心梗的救治能力得到提高，縮短了早期再灌注時間，降低了并發癥發生率及死亡率。加強胸痛中心建設，增加介入治療團隊實力，優化急性心梗診治流程是基層醫院進一步奮斗的目標。