顯微鏡下頸前路椎間盤切除植骨融合術治療脊髓型頸椎病的臨床效果

王君豪，婁朝暉

(鄭州大學第一附屬醫院 骨科，河南 鄭州 450052)

脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)是頸椎結構退變和先天發育異常對脊髓或頸椎血管造成不同程度的壓迫從而引起四肢麻木無力，周圍神經感覺異常，行走不穩等一系列臨床癥狀的頸椎退行性疾病，對患者造成嚴重的生活障礙[1]。頸前路椎間盤切除植骨融合術(anterior cervical discectomy with fusion，ACDF)是目前治療脊髓型頸椎病最常用且有效的手術方式。Yasargil[2]首次將顯微鏡應用于頸前路減壓手術中并取得了良好的治療效果。隨著顯微脊柱外科發展，顯微鏡下脊柱手術得到脊柱外科醫生的廣泛認可[3]。顯微鏡輔助下具有放大且更加清晰的術中視野，實現了精細化減壓操作。本研究回顧性分析分別接受顯微鏡下ACDF與傳統開放式ACDF的脊髓型頸椎病患者的臨床資料，旨在探討顯微鏡下ACDF治療脊髓型頸椎病的臨床效果，并與傳統開放式ACDF進行比較。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2015年1月至2017年10月在鄭州大學第一附屬醫院診斷為脊髓型頸椎病且接受手術治療的78例患者的臨床資料，根據治療方式分為A組(顯微鏡下ACDF，42例)和B組(傳統開放式ACDF，36例)。兩組患者性別、年齡、病程、病變節段數比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。見表1。本研究經鄭州大學第一附屬醫院倫理委員會通過，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 選取標準納入標準：(1)具有不同程度的上肢或下肢麻木乏力、行走不穩，雙足踩棉花感，閉目難立征及Hoffmann反射陽性等臨床表現；(2)術前影像學診斷為脊髓型頸椎病，患者退行性或發育性椎管狹窄，脊髓前方存在壓迫，且與臨床表現相符；(3)保守治療3～6個月無效。排除標準：(1)合并基礎疾病、感染、腫瘤等不能耐受手術；(2)影像學表現與臨床表現不符合；(3)頸椎骨折、外傷、結核、炎癥等非退行性改變的頸椎疾病；(4)嚴重后縱韌帶骨化或先天發育畸形；(5)嚴重認知、精神障礙不能配合完成隨訪。

1.3 手術方法A組：患者全麻后取仰臥位，肩后部墊薄枕，常規消毒，鋪巾。取頸前右側橫行切口，切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，沿頸闊肌深層向上、下行鈍性分離，顯露胸鎖乳突肌內側緣。沿胸鎖乳突肌和氣管間隙鈍性分離，將頸動脈鞘和胸鎖乳突肌牽向外側，氣管食管鞘牽向內側，暴露椎前筋膜并縱行切開。術中透視確認病變間隙后，使用撐開器撐開椎間隙。使用顯微鏡進行精細減壓操作，尖刀切開纖維環后使用刮匙和髓核鉗完全去除壓迫脊髓的纖維環、髓核，使用高速磨鉆及1 mm薄椎板咬骨鉗去除椎體前緣、后緣及鉤椎關節增生骨贅。確認脊髓充分減壓后，顯微鏡下徹底止血，置入裝有人工骨的Cage，去除撐開器后在椎體前緣置入接骨板并使用螺釘固定。術中再次透視確認內固定位置良好后使用生理鹽水沖洗，放置引流管，逐層縫合切口。B組：全身麻醉后取仰臥位，常規消毒鋪巾后，手術同A組，逐層切開顯露椎體前緣，使用撐開器撐開椎間隙后肉眼直視下切除椎間盤及椎體前緣、后緣、增生骨贅，確認脊髓減壓后放置Cage、接骨板、螺釘，術中透視見內植物位置良好后清洗切口，放置引流，逐層關閉切口。術后常規應用抗生素、激素及脫水藥3 d，48 h后拔出引流管，佩戴頸部支具固定3個月。

1.4 觀察指標比較兩組患者手術時間、術中出血、術后引流量、住院時間。采用日本骨科學會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評分(17分法)及視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分對術前及術后3、12個月隨訪進行脊髓功能恢復和疼痛緩解情況評價。神經功能改善率=(術后JOA評分-術前JOA評分)/(17分-術前JOA評分)×100%。使用神經功能改善率評定療效：改善率≥80%為優，50%≤改善率≤80%為良，5%≤改善率≤50%為有效，改善率≤5%為無效。采用中華醫學會疼痛學會制訂的視覺模擬量表卡作為VAS評分。0分為無痛；3分以下為輕度疼痛，能忍受；4～6分為患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分為患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲及睡眠。

2 結果

2.1 圍手術期相關數據兩組手術時間及住院時間比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，A組術中出血量及術后引流量少于B組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍手術期相關數據比較

2.2 JOA評分、VAS評分與術前相比，兩組術后3、12個月JOA評分、VAS評分均優于術前(均P<0.05)。兩組手術前后JOA評分、VAS評分和神經功能改善率比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。見表3。

表3 兩組術前，術后3、12個月JOA評分、VAS評分及神經功能改善率比較

注：與同組術前比較，aP<0.05；JOA評分—日本骨科學會評分；VAS—視覺模擬評分法。

3 討論

CSM是頸椎病類型中較為嚴重的一種類型，保守治療效果一般較差，對于保守治療3～6個月癥狀無明顯改善甚至加重的脊髓型頸椎病，應盡早手術治療，其目的是減壓，擴大椎管容積，改善脊髓血供，最大限度恢復脊髓形態，防止脊髓進一步損傷和功能惡化[4]。CSM常規手術方式包括ACDF、頸前路椎體次全切手術(anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF)、后路全椎板切除術及前后路聯合手術，然而手術方式的選擇仍存在爭議[5]。后路全椎板切除術釋放脊髓后方空間，使脊髓整體后移而得到間接減壓，但脊髓前方的壓迫仍然存在，效果不佳，目前使用較少。此次研究中，所有患者脊髓型頸椎病病變節段數均小于3個節段。研究表明，與ACCF相比，ACDF更適合3個或3個節段以內經椎間隙減壓的脊髓型頸椎病，該術式保留了椎體的完整性，出血更少，手術時間更短，且能有效恢復頸椎生理曲度，已成為臨床上治療脊髓型頸椎病最常用的手術方法之一[6-7]。傳統開放式ACDF手術由于在相鄰椎體椎間隙內進行減壓操作，手術切口較小，椎間盤及椎體后緣增生骨贅位置較深，手術燈光難以進入目標位置，使術者和助手互相干擾，難以共視野操作。此外，為了達到頸前路完全徹底減壓的目的，需要切除椎間盤，椎體后緣骨贅及鈣化的后縱韌帶，由于肉眼直視下難以區分后縱韌帶雙層結構和硬膜，容易造成減壓不徹底或損傷硬膜的后果。由于上述因素，傳統開放式ACDF存在一定的手術風險，而在顯微鏡的輔助下，可以有效解決傳統開放式ACDF的不足。

隨著顯微技術在脊柱外科的應用，其在頸椎病手術治療中的應用受到國內外學者和醫生的重視[8-9]。與傳統開放式ACDF相比，顯微鏡下ACDF具有以下優勢：顯微鏡自帶的光源解決了傳統開放式ACDF因減壓操作位置深，操作空間狹窄造成的術野亮度不足，視野模糊的問題，提高了手術的安全性。顯微鏡雙目鏡提供了三維立體圖形，放大倍數可于4～20倍內自由調節，并可根據需要調節焦距，提高了對術中微細結構的辨別能力。在顯微鏡下對后縱韌帶和硬膜的區分更加明顯，掌握操作平面，避免損傷脊髓。在減壓過程中，使用小而精的顯微器械進行精細操作，減輕了對脊髓神經的刺激。顯微鏡下可以更安全地咬除椎體后緣及鉤椎關節增生骨贅，從而使術中減壓更徹底。Bruneaud等[10]研究顯示，顯微鏡下ACDF脊髓神經組織損傷率為0.1%，明顯低于傳統開放式ACDF的3.0%。本次研究結果顯示，A組患者術中出血量和術后引流量少于B組。其主要原因在于術中處理出血的環節，盡管傳統開放式ACDF出血量在外科手術中仍不多，但由于頸前路視野小，少量出血不僅嚴重影響手術操作，且止血不徹底易降低手術安全性。使用顯微鏡操作可清晰觀察術中出血位置及對椎體靜脈叢，硬膜上的小血管看得更加清楚，使用雙極電凝徹底止血，不僅降低了術中及術后出血量，清晰的視野也增加了手術安全性。顯微鏡雙目鏡為術者和助手提供了相同的手術視野，使手術醫生和助手能順利完成手術。

此次研究中，在JOA評分、VAS評分和神經功能改善率方面，兩組組間比較差異不顯著，組內與術前相比，JOA評分增加，VAS評分降低，以上結果表明顯微鏡下ACDF在手術治療效果上與傳統ACDF相當。綜上所述，兩種手術方式均能有效改善患者的神經功能，但顯微鏡下ACDF比傳統開放式ACDF具有術中及術后出血更少，視野清晰，減壓徹底，安全等優勢，值得推廣。