妊娠期李斯特菌感染的臨床特征及結(jié)局分析

邢秋景，李文麗，徐發(fā)林

(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 a.產(chǎn)科；b.新生兒科，河南 鄭州 450052)

產(chǎn)單核細(xì)胞增生性李斯特菌是一種環(huán)境致病菌，其感染可造成李斯特菌病。妊娠期孕產(chǎn)婦感染風(fēng)險較高，可通過母嬰垂直傳播，造成孕產(chǎn)婦絨毛膜羊膜炎或敗血癥、流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)、新生兒窒息或敗血癥等，對孕產(chǎn)婦及新生兒造成嚴(yán)重不良影響。妊娠期李斯特菌感染臨床表現(xiàn)并不特異，妊娠結(jié)局及新生兒預(yù)后因感染時期、感染程度及診療過程的不同而有很大差異。本文就妊娠期李斯特菌感染的臨床特征及母嬰結(jié)局進(jìn)行總結(jié)分析，為妊娠期李斯特菌感染的診治提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2014年5月至2017年5月鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院血/陰道分泌物培養(yǎng)為產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌的11例孕產(chǎn)婦為研究對象。11例孕產(chǎn)婦年齡為(28.64±5.46)(20～39)歲，感染時期孕53 d～37+2周。

1.2 治療方法對感染孕產(chǎn)婦臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、治療情況和妊娠結(jié)局進(jìn)行調(diào)查和分析，并對相應(yīng)新生兒情況進(jìn)行分析總結(jié)。本研究已征得患者本人或監(jiān)護(hù)人同意，并簽署知情同意書。本研究通過鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)[批準(zhǔn)文號：(2019)醫(yī)倫審第01號]。

2 結(jié)果

2.1 孕產(chǎn)婦情況11例孕產(chǎn)婦中，7例血培養(yǎng)陽性，5例陰道分泌物培養(yǎng)陽性。首發(fā)表現(xiàn)：產(chǎn)前發(fā)熱6例，宮縮6例，胎膜早破4例，胎兒宮內(nèi)窘迫3例，胎死宮內(nèi)2例，宮內(nèi)生長受限1例。9例入院時CRP升高，3例送檢胎盤病理均為急性絨毛膜羊膜炎。8例孕婦產(chǎn)前應(yīng)用抗生素治療，均于入院24 h內(nèi)分娩，3例孕婦產(chǎn)前未用抗生素。見表1。

2.2 妊娠結(jié)局11例孕產(chǎn)婦中活產(chǎn)分娩7例(63.64%)，足月2例(其中1例母親于孕31+周感染李斯特菌敗血癥，經(jīng)抗感染治療后于孕38+5周足月分娩，新生兒未感染)，早產(chǎn)5例(胎齡為27+3～35+2周)。胎死宮內(nèi)3例(27.27%)(1例為孕4月余，院外發(fā)熱2 d后胎死宮內(nèi)入院，另2例分別為29+6周、32+5周因先兆早產(chǎn)住院保胎過程中胎死宮內(nèi)，入院時均無發(fā)熱，未用抗生素)。孕53 d難免流產(chǎn)1例(9.09%)。見表1。

2.3 新生兒結(jié)局活產(chǎn)分娩的7例新生兒中，1例孕婦經(jīng)抗感染治療痊愈后足月分娩的新生兒生后反應(yīng)可、膚色紅潤、呼吸平穩(wěn)，母嬰同室觀察無明顯異常，其余6例均因生后早產(chǎn)或呼吸困難、窒息轉(zhuǎn)入新生兒科治療，血/痰培養(yǎng)均檢出與孕婦相同的李斯特菌株，為母嬰共患。6例感染新生兒共治愈/好轉(zhuǎn)2例，死亡1例，放棄治療3例。見表2。

表1 李斯特菌感染孕產(chǎn)婦的臨床資料

表2 李斯特菌感染新生兒的臨床資料

注：DIC—彌散性血管內(nèi)凝血。

3 討論

李斯特菌為短小的革蘭陽性無芽孢桿菌，為需氧兼性厭氧菌。李斯特菌屬有2個群10個菌株，其中僅單核細(xì)胞增生性李斯特菌可引起人類致病。單核細(xì)胞增生性李斯特菌在自然界廣泛存在，受污染的奶/乳制品、肉類、蔬菜等食物為傳染媒介，且該菌在4 ℃的環(huán)境中仍可生長繁殖，因此冷藏食品是主要致病源之一[1]。李斯特菌感染與宿主的年齡、免疫狀態(tài)密切相關(guān)，妊娠期婦女李斯特菌感染率明顯增高，可能與其細(xì)胞免疫功能低下有關(guān)[2]。

妊娠期李斯特菌感染的臨床表現(xiàn)不特異，常為發(fā)熱、頭痛、背痛等流感樣表現(xiàn)，常因誘發(fā)早產(chǎn)而出現(xiàn)宮縮、陰道出血等先兆早產(chǎn)表現(xiàn)，往往不能快速獲得病原學(xué)檢測結(jié)果，容易延誤診治[3]。本研究中孕產(chǎn)婦感染的主要首發(fā)表現(xiàn)為發(fā)熱、宮縮、胎動減少，與國內(nèi)外研究一致[4-5]。對有發(fā)熱表現(xiàn)的孕產(chǎn)婦應(yīng)及早完善血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、病原學(xué)檢測等相關(guān)檢查，分娩后及時送檢胎盤病理，進(jìn)一步明確急性絨毛膜羊膜炎的診斷，指導(dǎo)母嬰治療。隨著醫(yī)護(hù)人員對宮內(nèi)感染/絨毛膜羊膜炎的認(rèn)識增多，以發(fā)熱為首發(fā)表現(xiàn)的孕產(chǎn)婦易被及早診斷與抗感染治療，但以宮縮及胎動減少等非發(fā)熱癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的孕產(chǎn)婦極易被漏診，以胎動減少、胎心異常等胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)為首發(fā)癥狀的孕產(chǎn)婦更易出現(xiàn)胎死宮內(nèi)或死產(chǎn)[6]。本研究中，有5例孕產(chǎn)婦并無發(fā)熱，僅表現(xiàn)為宮縮、出血、胎膜早破及宮內(nèi)窘迫，有3例產(chǎn)前未用抗生素，應(yīng)提高警惕，及時完善感染相關(guān)檢查以便及時診斷與治療，避免漏診，改善妊娠結(jié)局。

李斯特菌感染的妊娠結(jié)局及新生兒預(yù)后與母親感染時期及治療經(jīng)過密切相關(guān)。孕早期感染常致流產(chǎn)，孕中晚期感染可致早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、死胎等[7-8]。本研究中1例孕早期感染病例最終流產(chǎn)，3例孕中晚期感染病例胎死宮內(nèi)，后者中有2例均為因?qū)m縮先兆早產(chǎn)住院保胎過程中胎死宮內(nèi)，入院時均無發(fā)熱，未用抗生素，僅查血常規(guī)及培養(yǎng)，未查C反應(yīng)蛋白。但因培養(yǎng)結(jié)果的滯后性，往往在獲得培養(yǎng)結(jié)果前即出現(xiàn)病情變化，因此對先兆早產(chǎn)孕產(chǎn)婦應(yīng)常規(guī)完善血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白及培養(yǎng)等相關(guān)感染指標(biāo)，以便及早識別孕產(chǎn)婦感染，及時抗感染治療，改善預(yù)后。保胎過程中需嚴(yán)密監(jiān)測胎心胎動，警惕胎死宮內(nèi)，適時終止妊娠?；町a(chǎn)分娩的7例新生兒中以早產(chǎn)兒為主，且5例5 min Apgar評分均≤7分，提示李斯特菌感染極易引起早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息，造成胎兒/新生兒不良預(yù)后，與國內(nèi)外報道一致[9-10]。

孕產(chǎn)婦及新生兒的及時有效抗感染治療對預(yù)后亦有巨大影響。李斯特菌對頭孢類抗生素天然耐藥，而對青霉素類抗菌藥物，如氨芐西林敏感性較高[11]。本研究中有1例孕產(chǎn)婦于孕31+周感染李斯特菌敗血癥，經(jīng)抗感染治療后足月分娩，新生兒一般情況良好。國外亦有報道顯示，在孕早期感染李斯特菌后，經(jīng)氨芐西林抗感染治療后痊愈，足月分娩健康嬰兒[12]。因此，對感染孕產(chǎn)婦及時進(jìn)行有效抗感染治療，可有效改善妊娠結(jié)局及新生兒預(yù)后。本研究中，1例孕早期感染病例因未明確診斷，應(yīng)用李斯特菌抗感染6 d效果欠佳，最終造成流產(chǎn)，且半數(shù)以上感染孕產(chǎn)婦產(chǎn)前均應(yīng)用頭孢類抗生素，可能與醫(yī)院產(chǎn)科用藥習(xí)慣有關(guān)。但對疑似李斯特菌感染孕產(chǎn)婦仍應(yīng)首選氨芐西林等敏感藥物抗感染治療，尤其是隨著圍生期李斯特菌及B組鏈球菌檢出率的增高，應(yīng)改變用藥習(xí)慣，將青霉素類抗生素作為產(chǎn)科抗感染治療的首選藥物，危重病例可聯(lián)合應(yīng)用頭孢菌素類抗菌藥物以覆蓋常見病原菌[13]。

綜上，對發(fā)熱、先兆早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫的孕產(chǎn)婦應(yīng)高度警惕李斯特菌感染，及時完善相關(guān)檢查，首選氨芐西林及時抗感染治療，嚴(yán)密監(jiān)測胎心、胎動，適時終止妊娠，改善妊娠結(jié)局及新生兒預(yù)后。