經(jīng)腓骨骨折端復位內(nèi)固定與跟腱內(nèi)側復位內(nèi)固定治療外后踝合并關節(jié)面壓縮骨折

王永堂，王會含，李鳳新

(鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院 骨科，河南 鄭州 450000)

外后踝骨折為臨床常見骨折類型，且患者多合并關節(jié)面壓縮骨折，相較于單純后踝骨折，其骨折端多存在多個或單個關節(jié)面壓縮骨塊，且伴有同平面腓骨骨折及距骨半脫位等，對患者身心健康及日常活動與工作均造成了極大影響[1-2]。近年來，隨著高空作業(yè)及交通事故的增多，外后踝合并關節(jié)面壓縮骨折發(fā)生率持續(xù)增高，主要采取外科手術對疾病實施治療，其中經(jīng)腓骨骨折端復位內(nèi)固定與跟腱內(nèi)側復位內(nèi)固定較常用，但關于兩者應用價值尚存在一定爭議。本研究探討兩種手術方法對外后踝合并關節(jié)面壓縮骨折患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年6月至2018年12月于鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院就診的82例外后踝合并關節(jié)面壓縮骨折患者，根據(jù)手術方案分為腓骨組和跟腱組，每組41例。腓骨組接受經(jīng)腓骨骨折端復位內(nèi)固定：男23例，女18例；年齡為21～51歲，平均(36.08±5.03)歲；骨折至手術用時為0.9～3.2 d，平均(2.04±0.39)d。跟腱組接受跟腱內(nèi)側復位內(nèi)固定：男26例，女15例；年齡為22～53歲，平均(35.81±4.93)歲；骨折至手術用時為0.6～3.0 d，平均(2.01±0.40)d。兩組患者年齡、性別、骨折至手術用時比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

1.2 選取標準納入標準：(1)具有明確外傷史；(2)經(jīng)CT及MRI等檢查確診；(3)受傷至手術用時<4 d；(4)年齡<60歲；(5)閉合性損傷。排除標準：(1)合并腎肝等臟器器質性病變；(2)合并代謝性骨病；(3)病理性骨折；(4)合并重度骨質疏松；(5)合并其他骨折。

1.3 手術方法經(jīng)腓骨骨折端復位內(nèi)固定：患者健側臥位，全身麻醉，自踝關節(jié)后外側入路，腓骨骨折端中軸上約3 cm到腓骨遠端后緣、跟腱外側緣間中點連續(xù)做切口，沿腓骨長短肌前方顯露腓骨骨折端、上下端約3 cm，清除腓骨骨折處凝血塊及血腫，腓骨遠近端擱置克氏針撐開器或拉鉤，若關節(jié)面較小則術中取出，否則經(jīng)頂棒復位塌陷關節(jié)面，關節(jié)面骨塊自前向后臨時固定，腓骨骨折端復位，經(jīng)重建鋼板或解剖鋼板固定腓骨，沿腓骨短肌和拇長屈肌間隙分離，避免損傷腓腸神經(jīng)與小隱靜脈，踇長屈肌向內(nèi)牽開，腓骨長短肌向外牽開，后踝骨塊顯露，后踝復位，固定，若存在內(nèi)踝骨折，則改取俯臥位，固定內(nèi)踝骨折，確認效果滿意，閉合切口，常規(guī)擱置引流管。跟腱內(nèi)側復位內(nèi)固定：患者平臥位，全身麻醉，后內(nèi)側入路，跟腱內(nèi)側做切口(6 cm左右)，防止損傷三角韌帶深層，脛后肌腱向后側牽開，軟組織剝離，后踝顯露，改取健側臥位，于腓骨骨折端和跟腱外側中點連線做切口，顯露腓骨遠端與后外側，清理凝血塊及血腫，復位腓骨骨折端。

1.4 觀察指標(1)圍手術期狀況：包括X線顯露次數(shù)、手術時長、術中失血量、切口長度評估，并依據(jù)美國足踝整形協(xié)會(American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS)量表評估術后3個月足踝功能，共100分，分值越高表明功能越好[3]。(2)并發(fā)癥評估：感染、延遲愈合、固定物松動。

2 結果

2.1 圍手術期指標與跟腱組比較，腓骨組患者術中失血量和X線顯露次數(shù)減少，切口長度縮短，手術時長縮短，AOFAS評分較高，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者圍手術期指標比較

注：AOFAS—美國足踝整形協(xié)會。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率腓骨組并發(fā)癥發(fā)生率為7.32%，低于跟腱組的24.39%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

注：與跟腱組比較，aP<0.05。

3 討論

相較于單純外后踝骨折，外后踝并關節(jié)面壓縮骨折壓縮關節(jié)面骨塊通常會對后踝解剖復位產(chǎn)生一定影響，既往臨床多采取后外側顯露后踝方式對患者實施治療，外后側由于被脛腓骨后韌帶所遮擋，難以內(nèi)翻轉后踝對骨塊實施探查，需向遠端與外側翻轉后方骨折塊，以此保護所附著脛腓后韌帶與骨膜，繼而才可撬起中間壓縮骨塊，而針對體積較小后踝骨塊通常容易翻轉，并于直視下行固定處理[4-5]。但針對后踝骨折塊體積較大且鄰近內(nèi)后側者，受跟腱阻擋影響，以致翻轉難度較大，且較難直視實施壓縮骨折塊復位操作，導致其臨床應用存在局限性。跟腱內(nèi)側復位內(nèi)固定術經(jīng)內(nèi)后側翻轉后踝，明確壓縮骨折塊狀況，并行復位處理，但其于內(nèi)后側增加了手術切口，在一定程度上增加了術中失血量及手術時長。隨臨床研究不斷深入，發(fā)現(xiàn)腓骨骨折端幾乎與后踝骨折間隙處于相同平面，擴大腓骨骨折端間隙能清晰查看踝骨骨折端與壓縮骨塊，對骨塊行復位處理后自前向后經(jīng)克氏針實施固定，可將復雜骨折轉為單純后踝骨折治療[6]。本研究結果顯示，腓骨組圍手術期狀況優(yōu)于跟腱組，術后3個月AOFAS評分高于跟腱組，且并發(fā)癥發(fā)生率低于跟腱組。這表明相較于跟腱內(nèi)側復位內(nèi)固定術，經(jīng)腓骨骨折端復位內(nèi)固定在減少外后踝合并關節(jié)面壓縮骨折手術創(chuàng)傷方面更具優(yōu)勢，利于促使患者術后足踝功能及早康復，且術后并發(fā)癥少，安全性較高。其原因可能在于跟腱內(nèi)側術式雖可于直視下行后外側關節(jié)面骨塊復位處理，但內(nèi)固定放置存在局限性，術中需更改體位實施外后側固定，而經(jīng)腓骨術式可采取一個切口對骨折實施復位與固定，創(chuàng)傷較小，且不會增加額外損傷，最大程度減少對軟組織造成的創(chuàng)傷。

綜上，經(jīng)腓骨骨折端復位內(nèi)固定治療外后踝合并關節(jié)面壓縮骨折在減少手術創(chuàng)傷及X線顯露次數(shù)等方面優(yōu)于跟腱內(nèi)側復位內(nèi)固定術，且術后足踝功能恢復效果好，并發(fā)癥發(fā)生率較低，安全性較高。