TEE引導下經胸小切口封堵術治療中央型房間隔缺損

張蕾，盧欽玲

(新鄭市人民醫院 超聲科，河南 鄭州 451100)

中央型房間隔缺損是臨床常見先天性心臟畸形，主要因胚胎發育過程中原始房間隔出現異常，左右心房間遺留孔隙所致。目前，手術是中央型房間隔缺損患者主要治療手段，既往體外循環下房間隔缺損修補術是臨床常用術式，并取得良好療效，但具有手術創傷大、術后并發癥多等缺陷，逐漸被臨床摒棄[1]。近年來，隨著微創技術發展，經皮導管封堵術已廣泛應用于臨床，可有效減輕體外循環損傷。經食道超聲(TEE)引導下經胸小切口封堵術是近年來治療中央型房間隔缺損的新型術式[2]。本研究將TEE引導下經胸小切口封堵術應用于中央型房間隔缺損患者治療中，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料經醫院倫理委員會審批，選取新鄭市人民醫院84例(2016年10月至2018年10月)中央型房間隔缺損患者，根據手術方法分為對照組和觀察組，各42例。對照組：男14例，女28例；年齡為6～64歲，平均(36.99±9.24)歲；心功能分級為Ⅱ級21例，Ⅲ級21例。觀察組：男12例，女30例；年齡為5～63歲，平均(35.58±10.58)歲；心功能分級為Ⅱ級20例，Ⅲ級22例。兩組資料均衡可比(均P>0.05)。

1.2 選取標準納入標準：(1)經影像學確診為中央型房間隔缺損；(2)房間隔缺損上下腔殘緣邊距超過5 mm；(3)符合相關手術指征；(4)患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：(1)其他心內畸形；(2)其他重要臟器器質性疾病；(3)凝血功能障礙。

1.3 手術方法對照組接受經皮導管封堵術治療，全麻，經股靜脈入路，心導管置入房間隔缺損部位，送入交換導絲，去除鞘管與心導管，建立輸送系統，置入封堵器，撤去導絲與導管，封堵器釋放，取出輸送鞘管，造影檢查，明確封堵器情況，瓣膜無異常、無殘余分流后旋轉輸送鋼絲，最終釋放封堵器。觀察組行TEE引導下經胸小切口封堵術，仰臥位，全麻，經食管置入食管探頭，確認房間隔情況，選取合適封堵傘；胸骨右緣第4肋間做切口(長約1.5 cm)，顯露并切開右房面心包，置入鞘管，經房間隔缺損將封堵器送至左心房，左右房面傘盤釋放，檢測封堵牢固性，TEE引導下明確瓣膜無異常，房間隔無殘余分流，未遮擋心房靜脈回流，剪斷牽引線，徹底釋放封堵傘，退出輸送器，引流管留置，止血膨肺，縫合切口，術畢。術后常規抗血小板治療。

1.4 觀察指標(1)兩組圍手術期指標主要有手術及住院時間、術中失血量；(2)兩組術前及術后3個月心功能，即左室射血分數(LVEF)、左室收縮末期內徑(LVESD)、左室舒張末期內徑(LVEDD)。

2 結果

2.1 圍手術期指標觀察組手術時間為(54.69±10.20)min，短于對照組的(78.65±12.69)min(t=9.537，P<0.001)。觀察組術中失血量為(26.23±5.69)mL，少于對照組(36.58±6.87)的mL(t=7.519，P<0.001)。觀察組住院時間為(6.10±2.41)d，短于對照組的(9.63±3.01)d(t=5.933，P<0.001)。

2.2 心功能術前，兩組LVEF、LVESD、LVEDD比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。術后3個月，兩組LVEF較術前升高，LVESD、LVEDD較術前降低，且觀察組優于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后心功能比較

注：與同組治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05；LVEF—左室射血分數；LVESD—左室收縮末期內徑；LVEDD—左室舒張末期內徑。

3 討論

近年來，經皮導管房間隔缺損封堵術是臨床治療中央型房間隔缺損患者的常用術式，多用于中小型房間隔缺損治療，但因受介入血管口徑限制，不適用于外周血管較細者，臨床應用受到一定限制[3]。TEE引導下經胸小切口封堵術在中央型房間隔缺損患者治療中，既有體外循環修補術治療效果，又具有介入封堵術微創優勢，效果較好[4]。本研究結果顯示，觀察組手術及住院時間短于對照組，術中失血量少于對照組，提示TEE引導下經胸小切口封堵術臨床應用中具有手術用時短、失血量少、術后患者住院時間短等優勢。其原因主要在于，TEE引導下經胸小切口封堵術中手術路徑短，可操作性強，可顯著減輕機體損傷；經胸部小切口入路，術中不受介入血管口徑限制，適應證廣；相比經皮術，經胸小切口封堵術操作直上直下，且輸送系統路徑短，封堵器置入與房間隔平行，封堵成功率較高[5]。本研究結果顯示，術后3個月觀察組LVEF、LVESD、LVEDD優于對照組，表明在中央型房間隔缺損患者治療中，TEE引導下經胸小切口封堵術可顯著改善患者心功能。此外，TEE引導下經胸小切口封堵術已成為治療中央型房間隔缺損成熟術式，但術中仍需注意以下幾點：(1)術前需嚴格把控手術適應證，確保手術安全性；(2)右胸骨第4肋間隙切口與右心房相對，鞘管與房間隔垂直，利于封堵器置入，因此術中確保正確體位及手術切口部位選擇；(3)左房傘釋放后，需適量回撤釋放鞘，促使左房傘與房間隔緊貼，避免殘余分流[6]。

綜上，采用TEE引導下經胸小切口封堵術治療中央型房間隔缺損患者，手術及住院時間短、失血量少，可有效改善患者心功能。