腹腔鏡十二指腸憩室曠置術治療十二指腸憩室

吳剛

(南陽醫學高等專科學校第三附屬醫院 普通外科，河南 南陽 473125)

十二指腸憩室具體發病機制當前尚不清楚，可能與先天性發育異常、黏膜肌層或十二指腸黏膜缺損有關，且早期多無典型癥狀，無需特殊處理，但隨病程延長，憩室潴留食物過多，易引發感染，引起腸梗阻、憩室穿孔、上消化道出血及反復上腹部脹痛不適，嚴重時可并發膽胰疾病，增加治療難度[1-2]。以往臨床上多采取胃腸減壓、抗炎、抑酸及禁食等手段治療，雖能一定程度緩解患者病痛折磨，但整體臨床效果欠佳[3]。本研究觀察腹腔鏡十二指腸憩室曠置術治療十二指腸憩室患者的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料經院倫理委員會批準，選取南陽醫學高等專科學校第三附屬醫院137例(2017年3月至2019年3月)十二指腸憩室患者，按治療方案分為參照組(68例)和觀察組(69例)。參照組：男41例，女27例；年齡為17～49歲，平均(36.18±4.82)歲。觀察組：男43例，女26例；年齡為16～47歲，平均(35.63±4.61)歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。

1.2 選取標準納入標準：(1)經臨床證實為十二指腸憩室；(2)患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：(1)合并慢性炎癥、高血壓、糖尿病、肝腎功能障礙及凝血功能障礙；(2)存在本研究手術禁忌證；(3)精神或行為存在嚴重異常。

1.3 手術方法

1.3.1參照組 接受十二指腸憩室切除術治療：麻醉處理后，切開右上腹直肌，進入腹腔后，觀察胰腺、膽道及上消化道，排除其他病變。若憩室位于十二指腸降段內后方，則切開十二指腸降段外腹膜，若憩室位于十二指腸降段內，則解剖十二指腸降段內側及胰腺附著部。游離胰頭后面及降段，向前展開，尋至憩室且行游離，以蚊式血管鉗分開周邊組織，注意保護膽管、胰管及腸壁，完全游離憩室，切斷其頸部，全層間斷縫合切口。注意切勿過多牽拉憩室，以避免過多切除黏膜而導致術后腸狹窄。切除病灶后若憩室頸部較細，則將漿肌層切開，縫合黏膜及其下層；若腸壁切口較大，則實施橫向縫合；若手術范圍較大，或患者營養狀態不良，或難以縫合十二指腸壁，則需做空腸造口。

1.3.2觀察組 接受腹腔鏡十二指腸憩室曠置術治療：麻醉處理后，于腹部取小切口，且將十二指腸游離、切斷，關閉其殘端，縫合漿肌層，向上提拉橫結腸，尋至懸韌帶。于距懸韌帶20 cm及15 cm處，各縫1針來作為標記，縫合且關閉系膜間隙。剪開腸壁，吸盡腸腔、胃腔內容物，以可吸收線連續縫合吻合口后壁內層，同時以另1條可吸收線鎖邊縫合后壁全層，再以同1根可吸收線連續內翻褥式縫合前壁全層，最后繞回至縫線始端，將會合的縫線于腔內打結。吻合口前壁內層行連續縫合，前壁外層行漿肌層間斷縫合，吻合口兩角行褥式或“8”字形縫合加固，以吻合器、閉合器完成吻合、殘端關閉。確認吻合后腸袢長短是否合適、有無扭曲、是否為空腸。以手指探查吻合口大小，且確保吻合口能容3指并排通過，空腸袢輸出口、輸入口能容拇指通過，留置引流管。兩組均于術后常規抗感染1～3 d。

1.4 觀察指標(1)圍手術期情況。(2)并發癥。

2 結果

2.1 圍手術期情況觀察組術后引流量、術中失血量較參照組少，住院用時、手術用時較參照組短(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術期情況比較

2.2 并發癥觀察組發生創口感染1例，參照組發生創口感染3例，腹腔感染4例，腸瘺2例，觀察組并發癥發生率[1.45%(1/69)]較參照組[13.24%(9/68)]低(χ2=5.398，P=0.021)。

3 討論

十二指腸憩室致病原因為十二指腸腸壁肌肉覆蓋相對薄弱，且隨年齡增長，還會發生退行性改變，同時腸腔內由于存在一定壓力，故可引起十二指腸憩室形成，其對患者日常生活、工作或學習均產生不利影響[4]。

以往臨床上多實施十二指腸憩室切除術治療，雖可有效切除病灶，一定程度減輕患者病情，但同時術中會因游離困難而造成術野顯露不足，繼而使病灶與胰管、十二指腸乳頭相鄰，致使手術副損傷風險增大。另外，十二指腸憩室切除術操作難度較大，手術耗時較長，術中易損傷胰腺等器官，術中失血較多，同時由于術中縫合張力較大，術后易并發急性胰腺炎、十二指腸瘺、胰瘺等并發癥，從而使部分患者不得不選擇行造瘺術繼續治療，不僅增加其痛苦，且加重其經濟負擔[5]。相關文獻顯示，行十二指腸憩室切除術患者術后情況不太理想，病死率高達9%[6]。由于十二指腸憩室切除術易引發十二指腸乳頭損傷及醫源性胰漏，故使其在更大范圍內推廣使用受到極大限制。

腹腔鏡十二指腸憩室曠置術是新型術式，尤其適合于不能切除或切除困難的十二指腸憩室患者，其可通過將十二指腸曠置，確保食物不進入十二指腸而直接進入空腸，繼而有效防止食物于憩室內大量滯留，同時能顯著降低胰腺炎、膽管炎等并發癥發生率，術中無需切除胃，且能保留胃幽門，對吻合口采取布朗式吻合，可減少胃惡性病變、膽汁反流、殘胃排空障礙等情況發生[7]。另外，由于在腔鏡引導下實施手術操作，能提升手術精準度，避免不必要損傷，減少術中失血量。本研究結果顯示，觀察組術后引流量、術中失血量較參照組少，住院用時、手術用時較參照組短，說明十二指腸憩室患者接受腹腔鏡十二指腸憩室曠置術治療能減少術后引流量、術中失血量，縮短住院用時、手術用時。觀察組并發癥發生率較參照組低，提示十二指腸憩室患者接受腹腔鏡十二指腸憩室曠置術治療能減少并發癥。

綜上，十二指腸憩室患者接受腹腔鏡十二指腸憩室曠置術治療能減少術后引流量、術中失血量，縮短住院用時、手術用時，減少并發癥。