同期聯合手術治療急性閉角型青光眼合并白內障

薛秋枝

(西平縣人民醫院 眼科，河南 駐馬店 463900)

原發性閉角型青光眼為不可逆致盲性眼病，在臨床中較為常見，占原發性青光眼病變的70%左右，其中尤以急性原發性閉角型青光眼較多[1]。近年來我國人口老齡化進度加快，與年齡有關的眼病越來越多，白內障合并急性原發閉角青光眼更為常見。目前治療以手術和藥物為主，對于合并白內障的患者應采用何種術式是目前眼科臨床醫生熱議的課題，尚未形成定論[2]。對于該類患者應同期聯合白內障和青光眼手術還是分期進行兩項手術還需要進一步研究。本研究以所在醫院60例患者為例，回顧分析白內障青光眼同期聯合手術對患者視力、眼壓等的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年5月至2019年5月西平縣人民醫院收治的60例急性閉角型青光眼合并白內障患者的資料，根據術式將同期進行白內障和青光眼手術的患者歸為聯合組，將先行青光眼術再行白內障術的患者歸為分期組。納入標準[3-4]：(1)以惡心、頭痛、視力降低等癥狀入院；(2)符合急性閉角型青光眼診斷標準(原發房角關閉引起急性眼壓上升，可伴有青光眼性視野損壞和視盤變化)；(3)符合白內障診斷標準(晶體邊緣或后極有點狀暗影，皮質尚透明)；(4)晶體核硬度為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級；(5)符合2014年版《原發性青光眼診治專家共識》關于濾過性手術結合白內障手術指征。排除精神疾病史、嚴重全身性病變、其他眼部疾病、白內障過熟期、外傷性白內障。分期組28例29眼：男16例，女12例；年齡為42～73歲，平均(61.92±5.04)歲；病程為2～10 a，平均(6.89±2.01)a；晶體核硬度Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級分別為3例、15例、10例。聯合組32例34眼：男19例，女13例；年齡為45～75歲，平均(63.21±2.37)歲；病程為1～9 a，平均(7.02±1.51)a；晶體核硬度Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級分別為5例、18例、9例。兩組上述資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，有可比性。本研究所納入患者均簽署知情同意書，研究獲得本院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1分期組手術方法 先行青光眼手術(小梁切除)：以20 g·L-1利多卡因進行局部浸潤麻醉，于角膜鞏膜緣做球結膜弧形切口，分離球結膜和結膜下組織，切除小梁組織和虹膜周邊，對鞏膜瓣頂兩側角進行縫合處理，注射地塞米松，給予妥布霉素地塞米松眼膏。1個月后行白內障手術：在鼻或顳上方做鞏膜遂道切口，加深前房，分離晶狀體核與皮質，娩出晶體核，注吸凈皮質，在前房內和晶體囊袋中注射質酸鈉凝膠，囊袋中放置后房型人工晶狀體(UⅤ868)，在結膜下注射地塞米松。

1.2.2聯合組手術方法 同期進行以上兩項手術，術中植入人工晶體后剪開鞏膜隧道-端，鞏膜瓣下切除適量小梁及根1部虹膜，縫合鞏膜瓣2或3針。

1.3 觀察指標記錄術前及術后1周、1個月、3個月眼壓變化及視力變化、中央角膜內皮計數(角膜內皮損傷率、角膜內的內皮細胞個數、六邊形角膜內皮細胞占比)變化。記錄并發癥發生率。

2 結果

2.1 眼壓、視力術前兩組眼壓、視力比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。術后1周、1個月、3個月兩組眼壓均較術前低，視力較術前高，差異有統計學意義(均P<0.05)。術后1個月聯合組眼壓低于分期組，術后1、3個月聯合組視力較分期組高，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1、表2。兩組眼壓重復測量方差分析結果(協方差球形性質滿足)：組間為F=5.910，P=0.042；組內為F=94.165，P<0.001；組間×組內為F=3.731，P=0.025，即眼壓與分組存在交互作用。兩組視力重復測量方差分析結果(協方差球形性質滿足)：組間為F=27.771，P=0.001；組內為F=1 321.000，P<0.001；組間×組內為F=4.350，P=0.014，即視力與分組存在交互作用。

表1 兩組術前術后眼壓比較

注：與同組術前比較，aP<0.05。

表2 兩組術前術后視力比較

注：與同組術前比較，aP<0.05。

2.2 中央角膜內皮計數術前及術后1個月、術后3個月兩組中央角膜內的內皮細胞個數比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。術后1、3個月兩組六邊形角膜內皮細胞占比均降低，術后3個月與術后1個月相比，角膜內皮受損率下降，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表3。兩組六邊形角膜內皮細胞占比重復測量方差分析結果(協方差球形性質滿足)：組間為F=4.246，P=0.073；組內為F=256.530，P<0.001；組間×組內為F=9.250，P=0.002。兩組角膜內的內皮細胞個數重復測量方差分析結果(協方差球形性質滿足)：組間為F=2.964，P=0.124；組內為F=169.562，P<0.001；組間×組內為F=0.463，P=0.638。

2.3 并發癥隨訪至術后3個月，聯合組發生5例并發癥(一過性咽炎升高1眼，黃斑水腫1眼，高眼壓1眼，后發性白內障1眼，角膜水腫1眼)，發生率為14.71%(5/34)，對照組共發生7例并發癥(一過性淺前房1眼，前房出血1眼，角膜水腫3眼，后發性白內障2眼)，發生率為27.59%(8/29)，差異有統計學意義(χ2=6.17，P=0.031)。

表3 兩組中央角膜內皮計數比較

注：與同組術后1個月比較，aP<0.05；與同組術前比較，bP<0.05。

3 討論

原發性閉角型青光眼患者眼解剖特征為眼軸短，晶狀體靠前邊，前房淺，房角較窄等。急性原發性閉角型青光眼合并白內障是因為眼內晶狀體影響房角關閉和瞳孔阻滯，隨著年齡增加，晶狀體膨脹，懸韌帶松弛，晶狀體虹膜隔移位，加重瞳孔阻滯，周邊虹膜膨脹、前房角狹窄或關閉，導致眼壓升高[5]。在手術治療中，首要事項是合理控制眼壓，既往對該類患者多采用分期手術，但近年來越來越多研究報道聯合手術在該類患者中具有更好的應用效果。

本研究中術后1周、1個月、3個月兩組眼壓均較術前低，術后1個月聯合組眼壓低于分期組。既往有研究指出，聯合手術后患者眼壓平均降低14 mm Hg[6]，與本研究結果相似。這是因為白內障小切口同樣具有降眼壓效果[7-8]：(1)通過置入人工晶體能消除瞳孔阻滯，加深前房，使虹膜退后，重新開放房角，房水順利流出；(2)術中流體力學沖擊房角，能開放一些術前已經存在的房角粘連；(3)術中眼部房水炎癥介質加速流水速度；(4)術后房水分泌減少，葡萄膜和鞏膜外流途徑增多；(5)術后晶體囊膜和懸韌帶收緊，牽拉小梁網孔，增加房水流出。本研究中術后1、3個月時，聯合組視力較分期組高，并發癥發生率較分期組低。掌握好手術時機和適應證是手術成功與否的關鍵，對手術效果影響至深。對于白內障中晚期患者，可行聯合手術，術前應積極控制眼壓，促進術后康復。若對這類患者行分期手術，不僅不會降低手術風險，相反還可能增加手術難度和患者心理負擔。例如在青光眼濾過術后，一些患者可能會發生遠期并發癥，導致白內障手術難度加大，若不對白內障進行處理，則視力不會提高，甚至會促使白內障進展。此外，手術還需要考慮青光眼范圍、類型、前房角關閉機制、視能力、病程，明確當下最需要解決的問題，術者需有熟練的技巧，從而減少并發癥。此外，本研究中兩組在中央角膜內皮計數上并無顯著差異。

綜上，白內障青光眼聯合手術治療急性閉角型青光眼合并白內障具有良好降壓效果，可改善患者視力，減少并發癥，值得應用。