腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查術(shù)治療膽囊合并膽總管結(jié)石的效果及安全性分析

王皓方

(南樂中興醫(yī)院 普外科，河南 濮陽 457400 )

膽囊結(jié)石是臨床常見疾病，膽囊中直徑較小的結(jié)石可沿膽囊管進入膽總管，引起膽總管結(jié)石[1]。據(jù)統(tǒng)計，15%以上膽囊結(jié)石患者同時合并膽總管結(jié)石，病情較復雜，目前多采用開腹膽囊切除術(shù)進行治療，但對機體損傷較大，增加患者痛苦及術(shù)后恢復時間，且易引起周圍組織損傷[2]。隨著微創(chuàng)手術(shù)的完善及腹腔鏡、膽道鏡技術(shù)在外科手術(shù)中的不斷拓展，腹腔鏡、膽道鏡技術(shù)對膽囊合并膽總管結(jié)石患者手術(shù)效果的影響已成為臨床研究的重要課題[3]。本研究探討腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查術(shù)治療膽囊合并膽總管結(jié)石患者的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年2月至2019年2月于南樂中興醫(yī)院就診的62例膽囊合并膽總管結(jié)石患者，按治療方案分為開腹組和微創(chuàng)組，每組31例。開腹組接受傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)治療：男14例，女17例；年齡為29～71歲，平均(47.29±7.65)歲；病程為0.7～5.8 a，平均(3.07±1.81) a；結(jié)石單發(fā)15例，多發(fā)結(jié)石16例。微創(chuàng)組接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管探查術(shù)治療：男13例，女18例；年齡為32～68歲，平均(49.46±7.33)歲；病程為0.5～6.4 a，平均(3.63±1.54)a；結(jié)石單發(fā)14例，多發(fā)結(jié)石17例。兩組患者性別、年齡、病程、結(jié)石數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。本研究經(jīng)南樂中興醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 選取標準納入標準：(1)經(jīng)影像學檢查確診為膽囊合并膽總管結(jié)石；(2)存在上腹部疼痛和發(fā)熱癥狀；(3)可耐受膽囊切除手術(shù)；(4)簽署知情同意書。排除標準：(1)精神、免疫、血液系統(tǒng)疾病；(2)惡性腫瘤；(3)重要器官受損或功能不全。

1.3 手術(shù)方法(1)傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)：患者取仰臥位，行氣管插管式全身麻醉，于右肋邊緣做長約10 cm斜切口，切開皮下組織，暴露膽囊與膽總管，探查結(jié)石情況；三角式解剖膽囊，分離膽囊管與動脈，予以離斷、結(jié)扎；采用電凝刀剝離并取出膽囊，及時予以電凝止血；于膽總管前壁做約1 cm縱向切口，采用取石鉗清除視野內(nèi)結(jié)石，以9 g·L-1的NaCl溶液反復沖洗膽總管，于末端留置T管，縫合膽總管；于腹腔留置常規(guī)引流管，縫合切口并予以加壓包扎。(2)腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管探查術(shù)。①腹腔鏡膽囊切除術(shù)：患者取平臥位，麻醉方式同開腹組，采用4孔法實施手術(shù)；于臍下方處做約1 cm觀察孔[即腹腔鏡(德國STORZ，26003BA)置入口]，于劍突下端做約1 cm主操作孔(即套管、手術(shù)器械置入口)，分別于右腋前線肋緣下端、右鎖骨中線做約0.5 cm副操作孔；建立CO2人工氣腹，控制壓力為10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；置入腹腔鏡，探查結(jié)石情況；分離膽囊管與動脈，利用生物夾夾閉膽囊動脈；銳性剝離膽囊，自觀察孔取出，及時予以電凝止血。②膽總管探查術(shù)：自副操作孔置入膽道鏡(德國狼牌wolf，7305.001纖維型)擴張膽管，通過膽道鏡引導置入抓鉗，探查肝外膽管，采用套石網(wǎng)籃法取出膽總管內(nèi)結(jié)石；利用膽道鏡探查膽管下端，確保無結(jié)石殘留且通暢性良好，留置T管，間斷縫合膽總管；于腹腔留置常規(guī)引流管，于孔洞處粘敷無菌貼。兩組患者均于手術(shù)完成1個月后拔除T管。

1.4 觀察指標(1)手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)后肛門首次排氣時間、住院天數(shù)、術(shù)中出血量。(2)結(jié)石殘余率。(3)并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果微創(chuàng)組手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)后肛門首次排氣時間、住院天數(shù)均短于開腹組，術(shù)中出血量少于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較

2.2 結(jié)石殘余率及并發(fā)癥發(fā)生率開腹組結(jié)石殘余2(6.45%)例，與微創(chuàng)組的0例比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。微創(chuàng)組并發(fā)癥發(fā)生率為3.23%，低于開腹組的25.81%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

注：與開腹組比較，aP<0.05。

3 討論

膽總管結(jié)石屬膽囊結(jié)石常見并發(fā)癥，其形成與膽固醇沉淀析出密切相關(guān)，可引起不同程度發(fā)熱及上腹部疼痛，影響患者身體健康及日常工作生活[4]。

開腹手術(shù)是目前臨床治療膽囊合并膽總管結(jié)石的主要治療手段，但需在患者腹部切開較大切口，出血量較多，術(shù)后存在強烈疼痛感，且持續(xù)時間長，影響患者正常作息。同時開腹手術(shù)后患者短時間內(nèi)無法正常進食，腸胃功能下降，不利于術(shù)后恢復，且存在盲目性或局限性，易損傷膽管及周圍組織，引發(fā)并發(fā)癥[5]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)、膽總管探查術(shù)均屬現(xiàn)代微創(chuàng)外科手術(shù)，具有損傷小、安全、療效顯著等特點。與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)相比，腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查術(shù)主要具有以下優(yōu)點：(1)膽囊鏡可使結(jié)石放大，提高操作視野清晰度，有效避免結(jié)石殘留及周圍組織損傷；創(chuàng)傷較小，減少術(shù)中出血量，降低疼痛程度，利于患者恢復。(2)未給其他組織造成損傷，減輕腸胃刺激，降低對腸胃功能影響，可盡快給予患者半流質(zhì)營養(yǎng)餐，促進患者康復，縮短住院時間。(3)借助微型孔洞置入膽道鏡并清除膽總管結(jié)石，可避免膽總管損傷，減少對病變組織及正常器官的影響，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高手術(shù)安全性[6]。本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)組手術(shù)時間、術(shù)后肛門首次排氣時間、住院天數(shù)均短于開腹組，術(shù)中出血量少于開腹組，并發(fā)癥發(fā)生率均低于開腹組，說明腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查術(shù)治療膽囊合并膽總管結(jié)石患者的效果顯著，可減少術(shù)中出血量，促進患者恢復，提高手術(shù)安全性。

綜上，腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查術(shù)治療膽囊合并膽總管結(jié)石患者的效果顯著，創(chuàng)傷小，對機體正常生理功能影響小，有助于患者恢復，手術(shù)安全性較高。