經皮椎間孔鏡治療復發性腰椎間盤突出癥的臨床效果分析

潘彬

徐州醫科大學附屬醫院脊柱外科，江蘇徐州 221000

腰椎間盤突出屬于臨床常見且多發性疾病之一，病因在于患者腰椎間盤、髓核由于受損、退行性改變、外力作用等使腰椎間盤纖維環破裂，髓核由其中突出，壓迫周圍神經組織，因此患者多感覺腰酸、腰痛、下肢疼痛等，對日常生活、身心健康等均造成不良影響[1]。 多數輕癥腰椎間盤突出患者可采取保守治療， 但一旦病情嚴重，或出現復發情況，需采取手術治療，且治療難度較高。 目前臨床較為常用治療復發性腰椎間盤突出的方法為椎板開窗摘除髓核手術，但由于手術創口大，對患者傷害嚴重，出血量多，且易引起術后并發癥。 隨著醫療水平的提高， 經皮椎間孔鏡技術不斷發展與完善，用于治療該疾病具有創口小、安全性高等優勢，備受認可及好評[2]。 該文以2019 年1 月—2020 年6 月該院收治89 例復發性腰椎間盤突出患者為例，簡述經皮椎間孔鏡的臨床應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇于該院接受治療復發性腰椎間盤突出患者89 例作為觀察目標，根據患者入院時間先后進行分組，對照組44 例，男性25 例，女性19 例；年齡最小為33 歲，最大為65 歲，平均年齡（50.5±1.4）歲。 觀察組45例，男性25 例，女性20 例；年齡最小為34 歲，最大為66 歲，平均年齡（50.6±1.3）歲。 對比兩組患者基本資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①確診為復發性腰椎間盤突出情況，符合疾病診斷要求；②均自愿參與且積極配合該次研究。排除標準：①存在手術禁忌的患者；②凝血功能障礙的患者；③不愿參與研究的患者。 該次研究通過醫療倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 對照組 為對照組患者選擇傳統椎板開窗下髓核摘除手術進行治療，術前指導其選擇俯臥位，雙臂自然放于身體兩側，并行腰骶部局部麻醉誘導。 在手術前需在患者腹部下放置適當高度的軟墊， 有效幫助患者架設腰橋結構，從而使受損的腰椎部位可以盡量后展，促進椎間隙擴張，進一步暴露損傷的髓核病灶。 待麻醉藥物起效后，沿腰椎脊柱方向，在病灶位置作縱向切口，切口長度應從病灶椎體上節棘突至下節棘突， 并逐層分離患者皮下組織，直至將腰背筋膜完全剝離和固定，對椎體本身進行充分暴露[3]。接觸C 臂X 線機對損傷椎體進行掃描，再次確認病灶所在位置，確認無誤后最大程度開放椎間盤， 以手術前將上緣椎板的邊緣予以鉗除，直至可看到患者所有的神經根組織和硬膜囊。 利用器械將神經根組織撥離和固定， 將椎間盤突出病灶完全暴露于手術視野內，并對內部髓核予以完全摘除。 在摘除髓核時必須對神經根組織進行保護， 并將周圍附著的部分未撥離組織予以清除， 待完全清除完畢后需重新檢查神經根組織、腰椎硬膜囊的收縮程度，確認收縮程度無明顯改變后對手術創口進行充分清洗， 并檢查是否存在活動性出血點， 完全止血后詳細清點器械數量，確認無任何遺漏后常規放置引流管，對創口進行縫合，使用無菌敷料覆蓋創面[4]。

1.2.2 觀察組 為觀察組患者選擇經皮椎間孔鏡下手術，患者體位、麻醉誘導方式、術前腰橋架設方法等均與對照組完全相同。 待麻醉生效后使用C 臂X 線機對腰部椎體進行透視檢查，明確椎間盤突出的具體位置，并結合患者自身體型、 皮下脂肪厚度等檢查結果在相應體表皮膚作標記。 確認無誤后根據標記進行穿刺，穿刺前行皮表常規消毒，并在標記點周圍鋪設鏤空鋪巾，使用一次性注射用針為患者行皮下局部麻醉， 選擇圍標記點多點注射利多卡因（制劑濃度為1%，麻醉總劑量控制在2～3 mL）； 然后選擇規格為18G 的穿刺針行肌肉下穿刺麻醉，制劑濃度相同，總劑量在8～10 mL。穿刺時入針點必須保持在髂棘的最高點， 要求穿刺針應由頭外側入路，方向沿尾內側穿刺，當針頭與患者腰椎關節突接觸后，應借助穿刺針行椎體神經麻醉誘導，同樣采用利多卡因，總給藥劑量為5 mL。給藥完成后繼續刺入，直至經透視正面觀察下針頭到達棘突，側面觀察針頭到達椎體后緣[5]。

確認無誤后經由穿刺針向椎體內注射碘海醇造影劑，劑量為2 mL 即可，對髓核進行染色。 經穿刺針將導絲置入，隨后移除針體，選擇空心錐形套擴充導管直徑至8 mm 左右，待進一步擴充后置入環形鋸，如患者椎體病變處存在明顯的骨化情況， 則需將環形鋸置入位置調整至超過椎弓根內緣約2 mm 部位，將骨化組織清除，以便后續操作。

隨后經錐形套置入椎間孔鏡， 且醫生需時刻與患者保持溝通狀態，詢問和評估其反應情況，以最大程度控制對神經功能的損傷。 經椎間孔鏡觀察已經被碘海醇染色的病灶區域，使用配套髓核鉗將黃韌帶、髓核、增生骨質等組織完全去除， 使用射頻刀對椎間盤組織進行處理。 如手術時發現患者存在神經根粘連情況，則需先對粘連組織進行分離， 以免后續處理時射頻刀損傷神經根。 手術完成后經錐形套注入適量生理鹽水制劑進行抽洗，降低炎性因子的濃度。 術后對穿刺點進行加壓包扎， 并確認麻醉效果暫時消退后患者下肢肢體功能無明顯障礙時轉回病房進行觀察[6]。

1.3 觀察指標

對兩組手術效果進行評估對比，分為優、良、差3個等級。 優：疼痛等癥狀表現徹底消失，腰椎功能恢復正常；良：疼痛等癥狀表現明顯改善，腰椎功能基本恢復；差：疼痛等癥狀表現無明顯改善，腰椎功能異常，治療效果未達理想， 總有效率=(優+良) 例數/總例數×100.00%。 分別記錄兩組患者手術相關指標，包括：手術時長、術中患者出血量、術后臥床時長、住院總時長等，對比差異性。 分別于術前、 術后檢測患者炎癥因子指標，包括：hs-CRP（C 反應蛋白）、TNF-α（腫瘤壞死因子α）、IL-6（白介素6）。 觀察且計算各組患者術后并發癥發生概率。

1.4 統計方法

選擇SPSS 21.0 統計學軟件進行數據處理，計量資料用（±s）表示，以t 檢驗；計數資料用[n(%)]表示，以χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床效果

觀察組患者經皮椎間孔鏡治療后總療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床效果比較[n(%)]

2.2 手術相關指標

觀察組患者手術用時較對照組長， 但術中出血量少于對照組，術后患者恢復情況優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術相關指標對比（±s）

表2 兩組患者手術相關指標對比（±s）

組別 手術時長（min）術中出血量（mL）臥床時長（d）住院總時長（d）觀察組(n=45)對照組(n=44)t 值P 值86.56±11.13 52.19±11.14 14.559＜0.05 40.41±5.29 105.95±5.31 58.328＜0.05 2.55±0.51 8.51±0.52 54.589＜0.05 7.34±1.02 10.93±1.03 16.521＜0.05

2.3 手術前后炎癥因子水平

兩組患者入院時炎癥因子水平差異無統計學意義（P＞0.05）， 術后觀察組相應指標均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術前后炎癥因子水平對比（±s）

表3 兩組患者手術前后炎癥因子水平對比（±s）

組別觀察組(n=45)對照組(n=44)t 值P 值hs-CRP（mg/L）手術前 手術后13.34±1.87 13.35±1.86 0.025＞0.05 5.21±0.78 8.78±0.77 21.725＜0.05 TNF-α（pg/L）手術前 手術后23.04±3.07 23.05±3.05 0.015＞0.05 10.13±2.11 14.24±2.12 9.166＜0.05 IL-6（ng/L）手術前 手術后22.48±3.78 22.49±3.75 0.012＞0.05 10.13±0.94 13.01±0.97 14.225＜0.05

2.4 術后并發癥發生率

觀察組患者術后并發癥總發生概率比對照組少，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術后并發癥發生率對比[n(%)]

3 討論

現代人生活和工作壓力均明顯提升， 這就導致腰椎間盤類病變的發生率也在逐年提升， 且根據國內調查顯示， 我國腰椎間盤突出發病群體正向著年輕化方向發展。 腰椎間盤突出主要是由于椎間盤原發性病變、創傷繼發性病變等導致的骨質損傷， 繼而引發髓核突出壓迫神經，輕則可引發腰部、下肢等疼痛，嚴重時可能會導致下肢麻木、運動功能障礙[7-9]。 其中，腰椎間盤突出癥以腰4-5、腰5-骶1 發病率最高，約占95%。 根據患者病理特征可分為膨隆型、突出型、脫垂游離型、Schmorl 結節四類。 對患者的生活質量、身體健康等均造成不良影響。由于發病早期階段癥狀相對較輕，大多數患者并不重視該情況，導致病情拖延后轉為嚴重病變，大多數經保守治療后均可明顯好轉， 但仍存在較高的復發幾率，且復發后的腰椎間盤突出更加難以治療[10-12]。因此針對可復發性腰椎間盤突出癥通常推薦選擇外科手術治療， 其中椎板開窗下髓核摘除手術的應用時間較早，操作相對簡便，但由于該手術本身為典型的開放性外科治療模式，會給患者帶來較大的創傷，且術中出血量較大， 因此在術后不僅會造成體質虛弱、 疼痛增加，還有較高的感染幾率[13-14]。 經皮椎間孔鏡下髓核摘除手術屬于微創手術技術， 其可以有效彌補開放性手術的缺陷，最大程度控制手術切口大小，降低術中出血量，使患者術后恢復時間明顯縮短，且感染率可更好的控制。 但該手術的操作難度相對較高，對臨床醫生的個人素質要求較高，需要準確掌握穿刺的位置和角度，且麻醉誘導操作也需分多個步驟完成， 但與傳統手術相比優勢仍更加明顯，適用于多個年齡段患者[15-16]。

該次研究結果指出，觀察組患者經皮椎間孔鏡手術治療術后并發癥總發生概率4.44%明顯低于對照組22.73%（P＜0.05）。 該研究結果與齊文斌等[16]發表文章結果觀察組并發癥總發生率3.98%低于對照組10.12%相一致。

綜上所述， 復發性腰椎間盤突出患者采取經皮椎間孔鏡治療效果確切，安全性高，患者預后質量佳。